PGN - FALLA EN EL SERVICIO - El régimen de responsabilidad aplicable a los asuntos relacionados

FALLA EN EL SERVICIO-El régimen de responsabilidad aplicable a los asuntos relacionados con la falla en el servicio médico asistencial, por regla general, habrá de ser el de falla probada/FALLA EN EL SERVICIOJurisprudencia del Consejo de Estado De manera reiterada esta Procuraduría Delegada ha señalado que el régimen de responsabilidad aplicable a los asuntos relacionados con la falla en el servicio médico asistencial, por regla general, habrá de ser el de falla probada. La demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial corre por cuenta de la parte demandante, por manera que será el régimen de la falla probada del servicio, con las consecuencias probatorias que le son propias, aquél de conformidad con el cual deberá estructurarse la responsabilidad del Estado, con lo cual ésta solamente podrá resultar comprometida como consecuencia del incumplimiento, por parte de la entidad demandada, de alguna obligación legal o reglamentaria, de suerte que sea dable sostener que la mencionada entidad cumplió insatisfactoria, tardía o ineficientemente con las funciones a su cargo o las inobservó de manera absoluta. Con las copias auténticas de las historias clínicas de la demandante relacionadas tanto el procedimiento quirúrgico que se le practicó como con la atención en la unidad renal como paciente crónico por hemodiálisis se concluye que evidentemente se le practicó un procedimiento quirúrgico para la extracción de la vesícula y que como consecuencia del mismo se le generó una grave deficiencia renal crónica, debiendo ser tratada con el procedimiento de hemodiálisis, conclusión que el Ministerio Público acoge y que

sustenta no sólo en las citadas anotaciones que aparecen en las historias clínicas, sino en el dictamen de medicina legal. Procuraduría Cuarta Delegada ante el Consejo de Estado Ext. 12056 Consejodeestado4@procuraduria.gov.co Carrera 5 No. 5 No. 15-80 piso 20 pbx 5878750 www.procuraduria.gov.co 2 Expediente 39251

PROCURADURIA CUARTA DELEGADA

ANTE EL CONSEJO DE ESTADO CONCEPTO No. 06/ 2011

Bogotá, D.C., 14 de enero de 2011 Señores

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA – SUBSECCIÓN C

Consejera Ponente Doctor: JAIME ORLANDO SANTOFIMIO GAMBOA

E. S. D.

Ref: Proceso 7300 1233 1000 2006 01877 01 (39251)

Acción: Reparación Directa

Actor: Edna Margarita Gómez y otros Demandado: Hospital Federico Lleras Acosta y otros El Ministerio Público, presenta a consideración de la Sala su concepto en el proceso de la referencia.

1. ANTECEDENTES 1.1. Edna Margarita Gómez Cardenas y Milton Feria García, presentaron demanda contra el Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. de Ibagué y el Hospital San Rafael del Espinal – Tolima E.S.E., para que se les declare responsables de los daños y perjuicios ocasionados a los demandantes, como consecuencia de la negligencia médica que originó deficiencia renal crónica a la

primera. Procuraduría Cuarta Delegada ante el Consejo de Estado Ext. 12056 Consejodeestado4@procuraduria.gov.co Carrera 5 No. 5 No. 15-80 piso 20 pbx 5878750 www.procuraduria.gov.co 3 Expediente 39251 1.2. El Hospital Federico Lleras Acosta se opuso a las pretensiones. Adujo que la paciente se le atendió oportunamente habiendo sido remitida en precarias condiciones por el Hospital San Rafael del Espinal, que actuaron de manera diligente, destacando que la paciente fue ingresa a la UCI para preservarle la vida. Propuso las excepciones de inexistencia de la falla del servicio médico hospitalario, falta de nexo causal, culpa exclusiva de terceros e ineptitud de la demanda (Cfr. fls. 272 a 283 C.1). El Hospital San Rafael E.S.E. del Espinal se opuso a las pretensiones manifestó que adujo que la paciente fue atendida oportunamente, atendiendo los protocolos y procedimientos médicos, conocimientos científicos y tecnológicos para procurar su pronta recuperación. Que las obligaciones médicas son de medio haciendo el personal médico lo que estaba a su alcance. Propuso las excepciones de atención médica diligente (Cfr. fls. 302 a 319 C.1) 1.3. El a-quo accedió parcialmente a las pretensiones, señaló que a la paciente se le practicó colecistectomía en el Hospital San Rafael del Espinal presentando complicaciones en el post operatorio por lo que fue remitida al Hospital Federico Lleras Acosta de la ciudad de Ibagué. Concluyó que el manejo dado a la

paciente en el Hospital San Rafael inicialmente fue acertado fallando en la atención post operatoria pues por la deficiente y equivocada atención en este último centro asistencial al ser tratada con analgésicos se enmascaró el cuadro clínico aunado a que se presentó demora en la práctica de los exámenes de laboratorio. Indicó que por el contrario el manejo dado en el hospital Federico Lleras Acosta fue adecuado limitado a tratar las severas complicaciones de salud que presentaba la paciente por lo que le exoneró de responsabilidad. Declaró la responsabilidad del Hospital San Rafael del Espinal y lo condenó al pago de los perjuicios ocasionados (Cfr. fls. 382 a 422 C.6) 1.4. Por la cuantía de la condena que supera los 300 s.m.l.m.v. se dispuso el trámite del grado jurisdiccional de consulta, el que se surte en la actualidad. Procuraduría Cuarta Delegada ante el Consejo de Estado Ext. 12056 Consejodeestado4@procuraduria.gov.co Carrera 5 No. 5 No. 15-80 piso 20 pbx 5878750 www.procuraduria.gov.co 4 Expediente 39251

2. CONSIDERACIONES DEL MINISTERIO PÚBLICO El problema jurídico consiste en determinar si hubo falla en el servicio médico que llevó a la deficiencia renal crónica de la demandante, y si con ello se produjo a los actores un daño antijurídico que deba ser reparado. 2.1. Caducidad La atención médica referida y generadora del daño que se alega por la parte actora está relacionada con la colecistectomía (extracción de la vesícula) la que

se llevó a cabo el 28 de julio de 2004, lo que llevó a que fuera tratada en centro asistencial del nivel III estando hospitalizada hasta el 13 de octubre de 2004 fecha en que se puede decir se consolida el daño al salir del centro hospitalario con deficiencia crónica relacionada con el procedimiento de la hemodiálisis, la demanda se presentó el 19 de septiembre de 2006 (Cfr. fl. 33 vto. C.1), por ende la acción se ejercitó en tiempo1. 2.2. Daño Al proceso se allegó copia auténtica de la historia clínica de la señora Edna Margarita Gómez (Cuaderno 2), documentos en los cuales consta el daño padecido por los demandantes. 2.3. Legitimación El señor Milton Feria García acude al proceso en su condición de compañero permanente de la afectada directa, condición que no acreditó de la actuación razón por la cual se reafirma que carece de legitimación en la causa. Con la acreditación del daño padecido por la señora Edna margarita Gómez se tiene por acreditada la legitimación en la causa de la directamente afectada. 1 Dentro del término de los dos años siguientes a la ocurrencia del hecho, artículo 136 del C.C.A.) Procuraduría Cuarta Delegada ante el Consejo de Estado Ext. 12056 Consejodeestado4@procuraduria.gov.co Carrera 5 No. 5 No. 15-80 piso 20 pbx 5878750 www.procuraduria.gov.co 5 Expediente 39251 Con las copias de los registros civiles de nacimiento de Juan David (Cfr. fl. 249 C.1) y Milton Feria Gómez (Cfr. fl. 250) se tiene por establecida la condición de

éstos como hijos de Edna Margarita Gómez Cardenas. Por ello está acreditada la legitimación en la causa de dichos demandantes. 2.4. Título de imputación De manera reiterada esta Procuraduría Delegada ha señalado que el régimen de responsabilidad aplicable a los asuntos relacionados con la falla en el servicio médico asistencial, por regla general, habrá de ser el de falla probada2, tal como lo ha precisado la jurisprudencia de la Sala. En sentencia del 28 de enero de 2009, expediente No. 16.700, se expresó: “La determinación del régimen jurídico aplicable en eventos en los cuales se discute la responsabilidad extracontractual del Estado derivada del despliegue de actividades médico-asistenciales no ha sido pacífica en la jurisprudencia, como quiera que paralelamente a la postura que ha propendido por cimentar la responsabilidad estatal en estos casos sobre la falla presunta del servicio, ha tenido acogida, igualmente, la posición por lo demás prohijada por la Sala en sus más recientes fallos de acuerdo con la cual el título jurídico de imputación a tener en cuenta en los supuestos en comento es el de la falla del servicio probada. Así pues, de la aceptación —durante un significativo período de tiempo— de la aplicabilidad de la tesis de la falla del servicio presunta a este tipo de casos por entender más beneficioso para la Administración de Justicia que en lugar de someter al paciente a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, se impusiese a éstos —por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real de cuanto hubiere

ocurrido— la carga de atender a los cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan por los accionantes3, posteriormente se pasó al 2 Entre otros conceptos 120 de 19 de marzo de 2010 (exp. 38381) y 212 del 14 de octubre de 2009 (exp. 37125) 3 (pie de página de la cita) Especialmente a partir de la unificación de criterios en torno al tema, la cual tuvo lugar con la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández, referida, junto con toda la evolución hasta entonces evidenciada en relación con este tipo de asuntos, en: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 24 de agosto de 1992; Expediente 6754; Actor Henry Enrique Saltarín Monroy. Procuraduría Cuarta Delegada ante el Consejo de Estado Ext. 12056 Consejodeestado4@procuraduria.gov.co Carrera 5 No. 5 No. 15-80 piso 20 pbx 5878750 www.procuraduria.gov.co 6 Expediente 39251 entendimiento de acuerdo con el cual el planteamiento en mención condujo a que en todos los litigios originados en los daños causados con ocasión de la prestación del servicio médico asistencial se exigiese, a las entidades públicas demandadas, la prueba de que dicho servicio fue prestado debidamente, para posibilitarles la exoneración de responsabilidad, cuando en realidad “… no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas. Habrá que

valorar, en cada caso, si éstas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio”4. Con fundamento en dicha consideración, se determinó que la demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial corre por cuenta de la parte demandante5, por manera que será el régimen de la falla probada del servicio, con las consecuencias probatorias que le son propias, aquél de conformidad con el cual deberá estructurarse la responsabilidad del Estado6, con lo cual ésta solamente podrá resultar comprometida como consecuencia del incumplimiento, por parte de la entidad demandada, de alguna obligación legal o reglamentaria, de suerte que sea dable sostener que la mencionada entidad cumplió insatisfactoria, tardía o ineficientemente con las funciones a su cargo o las inobservó de manera absoluta, título jurídico subjetivo de imputación cuyos elementos han sido descritos reiteradamente por esta Sala de la siguiente manera: “En cuanto tiene que ver con los elementos cuya acreditación resulta necesaria en el expediente para que proceda declarar la responsabilidad del Estado con base en el título jurídico subjetivo de imputación consistente en la falla en el servicio, la jurisprudencia de esta Corporación ha sido reiterada y uniforme en el sentido de señalar que se precisa de la concurrencia de (i) un daño o lesión de naturaleza

patrimonial o extrapatrimonial, cierto y determinado o determinable, que se inflige a uno o varios individuos; (ii) una conducta activa u omisiva, jurídicamente imputable a una autoridad pública, con la cual se incumplen o desconocen las obligaciones a 4 (pie de página de la cita) Consejo de Estado; Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, expediente 14.421; actor Ramón Fredy Millán y otros. 5 (pie de página de la cita) Aunque se matizara el referido aserto con la aseveración de acuerdo con la cual dicha regla general se excepcionaría cuando la carga probatoria atribuida al demandante “resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva. Sólo en este evento y de manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil – que obligaría a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado–, por resultar la regla en él contenida, en el caso concreto, contraria a la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial”. Cfr. Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, expediente 14.421; actor Ramón Fredy Millán y otros. 6 (pie de página de la cita) Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 3 de octubre de 2007, expediente No.16.402.

Procuraduría Cuarta Delegada ante el Consejo de Estado Ext. 12056 Consejodeestado4@procuraduria.gov.co Carrera 5 No. 5 No. 15-80 piso 20 pbx 5878750 www.procuraduria.gov.co 7 Expediente 39251 cargo de la autoridad respectiva, por haberle sido atribuidas las correspondientes funciones en las normas constitucionales, legales y/o reglamentarias en las cuales se especifique el contenido obligacional que a la mencionada autoridad se le encomienda y (iii) una relación o nexo de causalidad entre ésta y aquél, vale decir, que el daño se produzca como consecuencia directa de la circunstancia consistente en que el servicio o la función pública de la cual se trate, no funcionó o lo hizo de manera irregular, ineficiente o tardía.” 2.5. Caso concreto Con las copias auténticas de las historias clínicas de la señora Edna Margarita Gómez relacionadas tanto el procedimiento quirúrgico que se le practicó como con la atención en la unidad renal como paciente crónico por hemodiálisis se concluye que evidentemente a la demandante se le practicó un procedimiento quirúrgico para la extracción de la vesícula y que como consecuencia del mismo se le generó una grave deficiencia renal crónica, debiendo ser tratada con el procedimiento de hemodiálisis, conclusión que el Ministerio Público acoge y que sustenta no sólo en las citadas anotaciones que aparecen en las historias clínicas, sino en el dictamen de medicina legal que señala: “…ANALISIS Y DISCUSION: La atención esperada para el caso, con respecto a la atención brindad se establece que fue adecuada en su manejo inicial es decir

en la decisión de realizar la intervención de colecistectomía, pero se presentaron complicaciones secundarias o inherentes al manejo quirúrgico realizado que fueron detectadas, pero tardíamente a pesar de la sintomatología manifestada por la paciente en el postoperatorio, siendo manejada con analgésicos que enmascararon el cuadro y además porque la remisión al tercer nivel fue demorada por un día más a pesar de los resultados anormales de laboratorio, lo que influyó en el agravamiento del cuadro y en la severidad de las complicaciones y demás alteraciones, por demás el resto del manejo médico se ajusta en lo concerniente al proceso de remisión escalonado dentro de las especificaciones disponibles en el nivel de atención en salud superior donde fue atendido. Se determina que si existe correlación médica, entre la atención en salud brindada y las complicaciones.

CONCLUSION: En el caso que nos ocupa de la señora los galenos actuaron con diligencia y pericia en la atención inicial. A pesar de esto se presentó la complicación como resultado de la enfermedad preexistente y luego de dicha intervención. Con base en la información plasmada en la Historia Clínica del paciente, se concluye que se cumplió con la norma de atención por parte del personal médico que manejo (Sic.) la paciente antes de ser intervenida, sin embargo se complico (sic.) después de la cirugía por la necrosis del cistico y la aparición de coledocolitiasis (obstrucción del colédoco por cálculos no extraidos en la cirugía realizada a la paciente, lo que genero (sic.) gran parte de las

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Carrera 5 No. 5 No. 15-80 piso 20 pbx 5878750 www.procuraduria.gov.co 8 Expediente 39251 complicaciones tardías como la colangitis, insuficiencia respiratoria aguda, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, el shock séptico, la peritonitis biliar, colangitis, insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda, síndrome de disfunción orgánica múltiple, coagulación intravascular diseminada, y luego, la insuficiencia renal crónica ulterior. La historia clínica denota un adecuado manejo ajustado a la norma de atención y al deber de cuidado (…) en el Hospital Federico Lleras Acosta. […] 2.- La injerencia que tuvo la intervención quirúrgica de coleclistectomia realizada y la demora en el diagnóstico inicial de las alteraciones posteriores a la cirugía que se presento (sic.) en el manejo prestado en el hospital San Rafael del Espinal, fue la causa directa tanto inmediata como tardía de las complicaciones que la señora Edna Margarita Gómez Cárdenas presentara posteriormente a dicha intervención y en especial en el posterior estado de salud en que quedo (sic.) la paciente, al derivársele una insuficiencia renal crónica como resultado de las mencionadas complicaciones. Por otra parte el manejo realizado en el Hospital Federico Lleras Acosta se limitó al manejo de las complicaciones con que ya venia la paciente desde la localidad del Espinal, lo cual evito (sic.) su fallecimiento.” […] 5.- El estado actual de salud de la señora Edna Margarita Gómez Cárdenas, se

encuentra seriamente deteriorado por la insuficiencia renal crónica con que cursa, por lo cual requiere que de por vida ( salvo que se le realizara un trasplante renal ), se le efectúe hemodiálisis permanente generando como consecuencia una alteración ostensible en su diario vivir en el sentido de que indefectiblemente requiere de tratamiento médico permanente y de la diálisis para mantenerse con vida siendo de todas formas dependiente de dichos procedimientos, lo cual influye en todas las esferas de la salud corporal y mental de la paciente, en su capacidad de desempeñarse laboralmente y obviamente en la capacidad relación con sus allegados y semejantes (cfr. fls. 328 y ss. cuaderno de pruebas parte demandante) En resumen el daño último padecido por la señora Edna Margarita Gómez es la insuficiencia crónica renal que requiere tratamiento permanente y el mismo devino conforme al acabado de citar dictamen de medicina legal en que la extracción de los cálculos de la vesícula fue incompleta produciéndose la secuencia de sucesos desencadenantes7 siendo la causa directa la demora en el diagnóstico inicial, y el equivocado tratamiento con analgésicos. 7 Necrosis del cístico lo que generó la peritonitis biliar generalizada, la colerocolitiasis dio lugar a la colangitis, proceso infeccioso de extrema gravedad que llevó a insuficiencia respiratoria aguda síndrome de respuesta inflamatoria, shock séptico, insuficiencia renal aguda oligurica de tipo necrosis tugular aguda, síndrome de disfunción orgánica múltiple, coagulación intravascular diseminada y posteriormente la insuficiencia crónica residual.

Procuraduría Cuarta Delegada ante el Consejo de Estado Ext. 12056 Consejodeestado4@procuraduria.gov.co Carrera 5 No. 5 No. 15-80 piso 20 pbx 5878750 www.procuraduria.gov.co 9 Expediente 39251 No cabe duda que por el contrario el Hospital Federico Lleras Acosta sólo se pudo limitar al manejo de las complicaciones, por ende en dicha institución se le brindó de manera adecuada la atención médica siendo procedente que se confirme su exoneración. Así mismo es procedente que se confirme la responsabilidad y condena en contra del Hospital San Rafael del municipio del Espinal pues dicho ente hospitalario fue negligente pues teniendo la capacidad técnica y científica para la atención de la paciente no sólo se demoró en el diagnóstico sino que luego de la cirugía la trató con un fármaco o analgésico que enmascaró grave equivocación en el procedimiento al no extraer la totalidad de los cálculos de la vesícula y por ello incurrió en una clara falla en el servicio médico por lo que se concluye la responsabilidad de la administración en cabeza del mencionado ente hospitalario. Es de advertir que los perjuicios se tasaron y reconocieron de conformidad con los lineamientos jurisprudenciales del Consejo de Estado, razón por la cual es pertinente mantener la condena que se hizo por el Tribunal de primera instancia. Del Honorable Consejo de Estado, respetuosamente, FRANCISCO MANUEL SALAZAR GOMEZ Procurador Cuarto Delegado ante el Consejo de Estado fbo Procuraduría Cuarta Delegada ante el Consejo de Estado Ext. 12056 Consejodeestado4@procuraduria.gov.co Carrera 5 No. 5 No. 15-80 piso 20 pbx 5878750 www.procuraduria.gov.co