PGN - OBLIGACIONES MEDICO ASISTENCIALES - En el área de la obstetricia

CONCILIACIÓN-Es viable por falla en el servicio médico prestado a la demandante en el Instituto de Seguros Sociales RESPONSABILIDAD DEL ESTADO POR FALLA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO-Marco teórico El análisis de la responsabilidad del Estado debe adelantarse con base en el artículo 90 de la Carta Política, según el cual, el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. RÉGIMEN DE FALLA DEL SERVICIO-Elementos que se deben probar para declarar la responsabilidad del Estado RESPONSABILIDAD DEL ESTADO-El Consejo de Estado hace un resumen en cuanto a la evolución de la prestación de los servicios de salud RESPONSABILIDAD MÉDICA-En el área de obstetricia OBLIGACIONES MÉDICO ASISTENCIALES-Hipótesis en el área de la obstetricia De conformidad con la jurisprudencia del Consejo de Estado, antes citada, las obligaciones médico asistenciales, por regla general son consideradas de medio y, no de resultado, salvo algunas hipótesis como la obstetricia, caso en el cual, teniendo en cuenta que el parto es la culminación de un proceso natural, la entidad demandada, con la finalidad de enervar la pretensión resarcitoria, estará en la obligación de demostrar que el embarazo, parto y circunstancias posteriores a él, estuvieron rodeadas de eventos imprevisibles e irresistibles ajenos a la ordinaria normalidad que debe presentarse en estos eventos. La atención que se le debía brindar a la señora se encuentra radicada en el campo de la obstetricia, y en este caso, la jurisprudencia de la Sección Tercera del Consejo de Estado ha

señalado que la responsabilidad producto de desenlaces indeseables en dicha área, tiende a ser objetiva cuando el proceso de embarazo se ha desarrollado en forma normal y se proyecta sin dificultades o complicaciones científicamente evidentes o previsibles. Como ocurrió en este caso, hasta el último diagnóstico, producido 9 días antes del parto, en el cual se tuvo el primer indicio de pre-eclampsia. FALLA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO-Seguro Social no aportó los elementos probatorios/FALLA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO-En el área de obstetricia Examinado el cuaderno de pruebas, efectivamente, se allegó copia de la historia médica, pero, el A quo no pudo practicar la prueba testimonial por la inasistencia de los testigos, frente a lo cual el INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES no se pronunció, ni insistió en su realización. Además de que dentro de la oportunidad legal, tampoco presentó recurso de reposición contra el auto que ordenó el traslado para presentar alegato de conclusión, circunstancia que supone la preclusión de la etapa probatoria. CUARTA DELEGADA ANTE EL CONSEJO DE ESTADO Consejodeestado4@procuraduria.gov.co Carrera 5 No 15-80 Piso 20 PBX: 5 878750 FAX 12094 www.procuraduria.gov.co 2 Exp. 19001233100020010165301 (35117) Todo lo anterior lleva a concluir que con respecto a falla del servicio médico en el campo de la obstetricia, bajo estudio, el INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES, no aportó los

elementos que exigía su carga probatoria, en la demostración de los elementos excluyentes de responsabilidad de tal manera que acreditara que la actuación del personal de la entidad no coadyuvó en la muerte del no nato, lo cual conlleva a valorar cada uno de los aspectos señalados en el acápite anterior como indicios de que la atención no fue oportuna ni adecuada. FALLA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO-Se acreditaron los presupuestos para declarar la responsabilidad patrimonial de la administración De acuerdo con el acervo probatorio encuentra el Ministerio Público que se acreditaron los presupuestos para declarar la responsabilidad patrimonial de la administración, bajo los lineamientos jurisprudenciales referidos, toda vez que los perjuicios sufridos por la demandante, tuvieron su origen en el inadecuado servicio médico prestado por la entidad demandada INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES - ISS-, entidad que no logró acreditar un comportamiento diligente, capaz de llevar a deducir la ausencia de irregularidad en la producción del daño, ni probó la causal de exclusión de responsabilidad esbozada en el escrito de apelación. INDEMNIZACIÓN-Perjuicios morales Con la prueba de la muerte del hijo no nato, resulta justificada la condena por daño moral a la afectada directa, y a su cónyuge, en la suma de 70 S.M.L.M.V., así como la suma de 30 S.M.L.M.V a las hijas de la afectada Debe advertirse que a pesar de la imprecisión entre números y letras que se aprecia en la última de las referidas sumas, en la sentencia de primera instancia, esta Agencia del

Ministerio Público considera que ésta resulta la interpretación más adecuada, teniendo en cuenta la diferenciación que quiso hacer el Tribunal Administrativo del Cauca entre el perjuicio moral sufrido por los padres y aquel que se reconoce a las hermanas del no nato.

PROCURADURÍA CUARTA DELEGADA ANTE EL CONSEJO DE ESTADO Concepto de Conciliación No. 17 / 2011

Bogotá D.C., octubre 3 de 2011 Honorables

CONSEJEROS DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA-SUBSECCIÓN A

Consejero Ponente: Dr. HERNAN ANDRADE RINCÓN

E.S.D. 3 Exp. 19001233100020010165301 (35117) Radicado 19001233100020010165301 (35117) Fecha 13 de octubre de 2011 Acción Reparación directa Actor SOL ÁNGEL VELASCO VALENCIA Y OTROS Demandado INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES ISS Sentido del concepto: La conciliación resulta VIABLE por falla en el servicio médico prestado a la demandante en el Instituto de Seguros Sociales. La demandada no pudo demostrar que el daño fue causado exclusivamente por un fenómeno natural.

I. ANTECEDENTES 1.1. La demanda.

Los demandantes, SOL ÁNGEL VELASCO VALENCIA Y HENRY HURTADO SERNA, en ejercicio de la acción de Reparación Directa, actuando mediante apoderado, en nombre propio y en representación de sus hijas menores YENIFER PAOLA HURTADO

VELASCO, TATIANA VANESA HURTADO VELASCO Y NORMA YOLANDA TORRES VELASCO, solicitan se declare administrativamente responsable al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES, por los daños fisiológicos y morales sufridos por la señora SOL ÁNGEL VELASCO VALENCIA, a causa de la muerte del hijo no nato, la que sobrevino debido a la inadecuada atención del embarazo de alto riesgo y del parto, con muerte del no nato, ocurrido el 29 de julio de 2000. Solicitan, se condene a la demandada al reconocimiento y pago de los perjuicios morales y materiales sufridos como consecuencia de dicho insuceso (folios 66-78). 1.2. Contestación de la demanda. El INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES -I.S.S.-, a través de Apoderado, contestó la demanda, oponiéndose a todas y cada una de las declaraciones y condenas solicitadas por la parte demandante. Afirma que, de su actividad médica y administrativa no se desprende conducta alguna que permita configurar la responsabilidad por los daños y perjuicios morales y materiales reclamados con base 4 Exp. 19001233100020010165301 (35117) en la presunta falla del servicio médico que, según el escrito de demanda, ocasionó la muerte del hijo no nato (folios 89-97). 1.3. Fallo de Primera Instancia. El Tribunal Administrativo del Cauca, en sentencia de 6 de diciembre de 2007, declaró al INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES administrativamente responsable de

los perjuicios ocasionados a la señora SOL ÁNGEL VELASCO VALENCIA. En consecuencia, condenó a la demandada al pago de perjuicio morales, en valor equivalente a setenta (70) S.M.L.M para la directamente afectada y su cónyuge, HENRY HURTADO SERNA, y treinta (30) salarios mínimos legales mensuales en favor de sus hijas menores YENIFER PAOLA HURTADO VELASCO, TATIANA VANESA HURTADO VELASCO Y NORMA YOLANDA TORRES VELASCO, y negó las demás pretensiones de la demanda. La decisión del Tribunal Administrativo del Cauca tuvo como fundamentos, los siguientes: 1.3.1. El problema surge cuando a las 22:00 horas del día 28 de julio de 2000, se sospecha la abruptio y no hay en el momento anestesiólogo disponible para la intervención. 1.3.3. Por lo expuesto, y en atención al concepto médico, fue determinante en la muerte del no nato, el hecho de no estar en el momento del incidente, el anestesiólogo, “pues si se hubiera realizado la cesárea con suficiente prontitud el no nato habría tenido alguna oportunidad” 1.3.2. El tiempo transcurrido entre la toma de decisiones y el desplazamiento al Hospital Universitario San José, fue definitivo en el desenlace fatal, lo cual evidencia una falla en el servicio médico, atribuible al INSTITUTO SEGUROS SOCIALES. 1.3.2. La intervención tardía a la señora SOL ÁNGEL VELASCO, trajo como consecuencia directa el fallecimiento de la criatura por nacer, lo que conlleva a que

5 Exp. 19001233100020010165301 (35117) se declare su responsabilidad, pues el nexo de causalidad, se establece directamente como quedó anotado en precedencia. 1.3.3. Aun cuando, el perito acepta que no puede afirmar que el no nato se hubiese salvado, para la Sala es suficiente la omisión en que incurrió la demandada, con el hecho de no contar en el momento del problema con un anestesiólogo, para decretar su responsabilidad en el asunto” (folios 185-199). 1.4. Recurso de apelación. La Entidad demandada inconforme con el fallo, lo recurrió en apelación (folios 204207). Adujo, que no se presentaban los elementos de los cuales puede derivarse responsabilidad de la demandada. Así: 1.4.1. No se probó falla en el servicio: “NO EXISTE CERTEZA ALGUNA SOBRE LA PRESUNTA FALLA DEL SERVICIO, toda vez que mi mandante cumplió con todos los protocolos médicos que la situación médica de la paciente exigía”. 1.4.2. El daño no tiene la calidad de antijurídico. Tampoco se encuentra probada la calidad de antijurídico del daño, por cuanto la abrupcia de placenta es un hecho excepcional, de la naturaleza impredecible y repentina, cuya causa no se conoce con precisión, si bien las pacientes con algunas enfermedades o que consumen cocaína tienen mayor tendencia a presentarla. Así, en este caso se observa que hasta el 28 de julio de 2000, el embrazo no era considerado como de alto riesgo pues no había elementos que así lo indicaran. Tampoco pudo determinarse la hora en que ocurrió la

abrupcia de placenta, razón por la cual no cabe afirmar que se presentó demora en la prestación del servicio. 1.4.3. No se encuentra probado el nexo causal. Siendo el desprendimiento de la placenta, anterior al parto, un hecho imprevisible e irresistible, el cual se ocasiona por razones biológicas ajenas al servicio médico y que generalmente conlleva la muerte del feto, siendo lo más importante en estos casos salvar la vida de la madre; en consecuencia, tampoco puede afirmarse que existe se nexo causal entre el hecho de la administración y el daño. 6 Exp. 19001233100020010165301 (35117)

II. CONSIDERACIONES DEL MINISTERIO PÚBLICO

2.1. Caducidad. No se presenta caducidad por cuanto los hechos tuvieron ocurrencia el 29 de julio del 2000 y la demanda se presentó el 12 de octubre de 2001. 2.2. Marco Teórico. Título de imputación: Responsabilidad del Estado por Falla en la prestación del servicio médico. 2.2.1. El análisis de la responsabilidad del Estado debe adelantarse con base en el artículo 90 de la Carta Política, según el cual, el Estado responderá patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. 2.2.2. El régimen de falla del servicio requiere que, para declarar la responsabilidad del Estado, se prueben los siguientes elementos: “1) el daño antijurídico sufrido por el interesado, 2) la falla del servicio propiamente dicha, que consiste en el deficiente

funcionamiento del servicio, porque no funcionó cuando ha debido hacerlo, o lo hizo de manera tardía o equivocada, y finalmente, 3) una relación de causalidad entre estos dos elementos, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio”. (Sala de lo Contencioso Administrativo – Sección Tercera, Consejero Ponente Ramiro Saavedra Becerra. Sentencia de 11 de mayo de 2006, Expediente 68001-23-15-000-1995-00935-01(14400), de Lino Antonio Amórtegui Guzmán vs Nación – Ministerio de Defensa). 2.2.3. Dentro del desarrollo de los regímenes de responsabilidad, uno que ha sido objeto de evolución destacada es el relacionado con la responsabilidad del Estado por la prestación de los servicios de salud. Al respecto, en la sentencia del Consejo de Estado, de mayo 11 de 2006, se presenta un resumen de la evolución en la materia en los siguientes términos: 7 Exp. 19001233100020010165301 (35117) “Específicamente sobre el tema de la responsabilidad por la prestación de servicios de salud a cargo de la Administración Pública, se observa que el mismo ha sufrido varias modificaciones a lo largo de los años, puesto que inicialmente, se manejó con fundamento en el régimen de la falla probada tanto el daño proveniente del deficiente funcionamiento de los servicios médico asistenciales como el causado por actos médicos propiamente dichos, hasta que en 1992 la jurisprudencia de la Sala consideró que no podía dárseles el mismo tratamiento, teniendo en cuenta la complejidad que envolvía a los actos médicos y las dificultades que implicaba para los pacientes desde

el punto de vista probatorio, el acreditar los daños causados con ellos. Por esta razón, mientras la responsabilidad por la atención hospitalaria y asistencial siguió rigiéndose por la falla probada del servicio, que exige acreditar los tres elementos constitutivos de la misma, cuando se tratara de establecer una responsabilidad médica, o sea aquella en la que interviene la actuación del profesional de la medicina en materias tales como diagnóstico, tratamiento, procedimientos quirúrgicos, etc. en los que está en juego la aplicación de los conocimientos científicos y técnicos de la ciencia de la medicina, la jurisprudencia asumió la inversión de la carga de la prueba respecto del elemento “falla”, presumiendo su existencia y radicando en cabeza del demandante únicamente la carga de probar el daño y su nexo con el servicio; acreditados estos dos elementos de la responsabilidad, le correspondía a la entidad demandada para exonerarse de la misma, la obligación de acreditar que su actuación fue oportuna, prudente, diligente, con pericia, es decir, que no hubo falla del servicio , o romper el nexo causal, mediante la acreditación de una causa extraña, como lo son la fuerza mayor, la culpa exclusiva de la víctima o el hecho también exclusivo y determinante de un tercero; este fue el régimen conocido como de la falla del servicio presunta. En sentencia del 10 de febrero de 2000, Expediente 11.878, la Sala consideró que la aplicación en términos tan definitivos del principio de las cargas probatorias dinámicas, tal y como se venía manejando por la jurisprudencia, podía conducir a desvirtuar su propio fundamento,

porque existían casos en los cuales “...los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente...” no tenían implicaciones técnicas o científicas, estando el paciente en mejores condiciones para probarlos, por lo cual lo procedente era que él lo hiciera y no que también en estos casos se invirtiera la carga de la prueba, porque precisamente en eso era que consistía la mencionada teoría de las cargas probatorias dinámicas. Con relación al nexo causal entre el daño y la actividad de la Administración, también ha reiterado la Sala que el mismo debe aparecer debidamente acreditado puesto que el mismo no se presume, aunque en reconocimiento de la dificultad que surge en no pocas ocasiones para lograr tal prueba, por los elementos de carácter científico que pueden estar involucrados y que resultan de difícil comprensión y demostración por parte del interesado, se admite para ello “...que la demostración de la causalidad se realice de manera indiciaria, siempre que, dadas las circunstancias del caso, resulte muy difícil -si no imposiblepara el demandante, la prueba directa de los hechos que permiten estructurar ese elemento de la obligación de indemnizar ”1 (Subrayado y negrilla fuera de texto). 1 Consejo de Estado, Expediente 14400, Sentencia del 11 de Mayo de 2006. Consejero Ponente Dr. Ramiro Saavedra Becerra. Otras sentencia sobre el tema, NR: Sentencia del 30 de julio de 1992, Expediente 6897. Actor: Gustavo Eduardo Ramírez. Sentencia del 14 de diciembre de 2004; Expediente: 12.830. Actor: Libardo Garcés y/o. M.P: Ramiro Saavedra Becerra. sentencia

del 10 de febrero de 2000, Expediente 11.878. Sentencia del 1º de julio de 2004, Expediente 14696. MP: Alier E. Hernández E. Sentencia del 13 de julio de 2005, Expediente 13.542 (R-1243). Actor: Angela Patricia Gómez y/o; M.P.: Ramiro Saavedra Becerra. Sentencia de 14 de junio de 2001. Expediente 11.901 8 Exp. 19001233100020010165301 (35117) 2.2.4. En particular, en cuanto a la responsabilidad en obstetricia, esa Honorable Corporación en providencia de agosto 17 de 2000, Expediente 6800112123, señaló: “(…) la responsabilidad médica tiende a ser objetiva, cuando ab initio el proceso de embarazo se presentaba normal, es decir, sin dificultades o complicaciones científicamente evidentes o previsibles, como sucedió en el presente caso. En efecto, se trataba de una mujer joven que iba a dar a luz a su primer hijo y quien durante el curso del proceso de embarazo no registró problemas que ameritaran un tratamiento especial. En casos como éstos, parte de la doctrina se inclina por encontrar una obligación de resultado, puesto que lo que se espera de la actividad médica materno-infantil, es que se produzca un parto normal, que es precisamente la culminación esperada y satisfactoria de un proceso dispuesto por la naturaleza, en donde la ciencia médica acude a apoyarlo o a prever y tratar de corregir cualquier disfuncionalidad que obstaculice su desarrollo normal o ponga en riesgo a la madre o al que está por nacer. Lo especial y particular de la

obstetricia es que tiene que ver con un proceso normal y natural y no con una patología. En el caso sub judice, la entidad demandada no ha demostrado que en el proceso de embarazo de la señora MARIA ARACELLY MOLIMA MEJIA, el parto y los fenómenos posteriores al alumbramiento del niño LUIS CARLOS CATALAN RAMÍREZ, se produjeron circunstancias imprevisibles o irresistibles que la liberan de responsabilidad en el ejercicio de la actividad médica, por el resultado de dicho proceso, el cual dejó como secuelas la infertilidad y disminución de la respuesta sexual de la madre y retardo mental severo del niño. Pero más allá, y sin necesidad de recurrir a este tipo de regímenes que se derivan de un tipo específico de obligación, en este caso, no hay duda de que el daño fue producto de una evidente falla del servicio probada, puesto que la parte actora ha demostrado que la administración omitió realizarle a la actora MARIA ARACELLY MOLINA exámenes médicos indispensables para establecer el proceso de su embarazo, con los cuales pudo haberse diagnosticado a tiempo alguna irregularidad y, además, cuando estaba próxima a dar a luz no fue atendida en forma oportuna, siendo que requería asistencia médica urgente. Como esto no se hizo se produjeron las graves consecuencias antes relacionadas tanto para la madre como para el niño”. (Sala de lo Contencioso Administrativo – Sección Tercera, Consejero Ponente Alier Eduardo Hernández Enríquez. Sentencia de agosto 17 de 2000, Expediente 6800112123, de Jorge Isaac Catalán Bedoya y Otros vs Instituto de Seguros Sociales).

2.2.5. Específicamente en relación con la atención en casos de pre-eclampsia, la Sala de lo Contencioso Administrativo – Sección Tercera, Consejero Ponente Enrique Gil Botero. Sentencia de octubre 19 de 2007, Expediente 54001-23-31000-1997-12700-01 (30871), de Ana Milady Villamizar Urueña y Otros vs Hospital Erasmo Meoz de Cúcuta y Otro, señaló: “3.5.4. Según la literatura médica consultada, en consonancia con lo señalado en los diferentes informes técnicos que obran en el proceso, el único tratamiento que existe para contrarrestar los efectos de la pre-eclampsia es el parto como tal. Es por lo tanto, necesario, desembarazar a la parturienta para controlar las consecuencias que devienen de la citada enfermedad. Ahora bien, si el feto se encuentra en una edad muy temprana, se torna imperativo adoptar medidas alternativas como la quietud absoluta de la madre, y realizar controles periódicos y exhaustivos, catalogándose a la paciente como de alto riesgo obstétrico, y sujeta a un manejo controlado. En ese orden, el parto de una mujer que padece de pre-eclampsia, debe realizarse bajo unas condiciones especiales de eficacia y celeridad, con control y seguimiento estricto de las 9 Exp. 19001233100020010165301 (35117) condiciones de bienestar fetal, y con la adopción de todas las medidas necesarias para garantizar las condiciones mínimas de subsistencia del neonato.2 2.3. Pruebas 2.3.1. Legitimación. 2.3.1.1. Con los documentos que conforman la historia clínica de la señora SOL

ÁNGEL VELASCO VALENCIA, se probó su condición de gestante (Fs. 8-11 c. de pruebas y registro civil Fl. 55 c.2) con lo que resulta probado que la demandante es la directamente afectada. 2.3.1.2. Respecto de las víctimas indirectas, se probó la condición de cónyuge del señor HENRY HURTADO SERNA, mediante el Registro Civil (Fl. 56 c. 2) y Registro de Matrimonio, celebrado el 4 de febrero de 1989 y registrado en la Notaría Única de Piendamó, Cauca, el 10 de julio de 1989 (Fl.57 cuaderno 2). Así mismo reposan en el expediente copias auténticas del Registro de Nacimiento de NORMA YOLANDA TORRES VELASCO (Fl.58, c.2), TATIANA VANESSA HURTADO VELASCO (Fl. 59 c. 2), YENIFFER PAOLA HURTADO VELASCO (Fl.60, c. 2). De otra parte, se encuentran los poderes debidamente otorgados. Al respecto, es de señalar que Norma Yolanda Torres Valencia, posteriormente, otorgó el respectivo poder, como mayor de edad (Fl.1 y 2, c.2). 2.3.1.4. La legitimación por pasiva está probada en tanto que la paciente fue atendida por el INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES, Clínica ISS – Popayán. 2.3.2. Obran en el proceso las siguientes pruebas relacionadas con los hechos controvertidos: 2.3.2.1. Oficio del INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES (folios 8-80 cuaderno de

pruebas), suscrito por el Gerente de la Clínica ISS – Popayán, remitiendo los siguientes documentos: 2Nota de Relatoría del Consejo de Estado: Sobre el particular, se puede consultar la siguiente literatura médica: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000898.htm, http://www.merck.com/mmhe/sec22/ch261/ch261d.html, http://content.nejm.org/cgi/content/full/335/4/257 (The New England Journal of Medicine). 10 Exp. 19001233100020010165301 (35117)  Fotocopia de la historia clínica de urgencias de SOL ÁNGEL VELASCO VALENCIA.  Relación de funcionarios de turno del día 28 de julio de 2000 que atendieron a la señora SOL ÁNGEL VELASCO.  Fotocopia de las hojas de vida de los doctores. POLICARPO GONZALEZ y HECTOR SUAREZ.  Manual de funciones y procedimientos de los Gineco-Obstetras y Auxiliares de Enfermería. 2.3.2.2. Testimonio del señor ILDEFONSO VELASCO SUAREZ a quien le consta que la señora SOL ÁNGEL VELASCO VALENCIA se presentó al ISS para atención médica y fue devuelta para su casa. 2.3.2.3. Informe del médico Gineco-obstetra sobre los datos de la historia clínica en el que concluye:  El control prenatal es deficiente, pero este no incidió en la muerte del no nato.  Hasta el ingreso de la paciente el 28 de julio a las 16:00 a la Clínica del ISS y las órdenes para inducción de parto el siguiente día 29 de julio de 2000, no existía

deterioro de la salud materno fetal.  Entre la orden de hospitalización y el ingreso de la paciente transcurre 6 horas durante las cuales sucede el accidente que produjo la muerte del no nato.  La paciente es atendida y se le diagnostica ABRUPCIO DE PLACENTA y frecuencia cardiaca fetal muy lenta, el galeno solicita una cesárea de emergencia pero no hay anestesiólogo. En este punto señala que “si se hubiese realizado la cesárea con la suficiente prontitud el no nato habría tenido alguna oportunidad, pero no puedo asegurar que se hubiere salvado”.  La frecuencia cardiaca lenta es un signo que indica un gran daño fetal, en ese momento el niño ya ha perdido sus mecanismos de respuesta ante la agresión que le ha impuesto el desprendimiento de la placenta.  Si la paciente hubiera sido hospitalizada a las 16:00 horas, el accidente habría ocurrido dentro de la Clínica; de tal manera que, posiblemente, hubiese podido ser detectado a tiempo, con alguna posibilidad de salvar al no nato. 2.3.2.4. Mediante comunicación de 11 de octubre de 2007 aclara y complementa el dictamen anterior, en síntesis así: 11 Exp. 19001233100020010165301 (35117)  El abruptio de placenta está definido como la separación prematura de la placenta normalmente inserta.  El abruptio de placenta se puede presentar en un grado variable de severidad, desde un sangrado menor con grado leve de desprendimiento sin mayores consecuencias, hasta el accidente masivo, con gran hemorragia y muerte fetal con

morbilidad materna severa.  La pre-eclampsia leve no siempre se hospitaliza y en ningún caso debe ser tratada con medicamentos.  Con respecto al caso concreto señala: que en la historia clínica no hay datos que sugieran que la paciente tuviera una pre-eclampsia severa; no era previsible que la paciente presentara un abruptio de la placenta; la hospitalización sí era necesaria, no en relación con la salud materno fetal, sino porque estaba iniciando un trabajo de parto. El día 28 de julio a las 16:00 horas no hay dato que sugiera que la paciente hubiera presentado en ese momento un abruptio, no es posible determinar la hora probable en que se presentó el abruptio de placenta, no hay dato de bradicardia fetal. 2.3.2.5. Copia del oficio JCI-909 de noviembre 28 de 2003 de la Junta de Calificación de Invalidez Regional Cauca, mediante el cual informa que para realizar la valoración psiquiatrita para diagnóstico de estado mental actual y certificación de rehabilitación integral de la afectada se requiere el suministro de exámenes complementarios para rendir el dictamen correspondiente. 2.4. Análisis del caso concreto. 2.4.1. El caso se enmarca en el régimen de responsabilidad médica en el área de obstetricia: Trasladada la responsabilidad patrimonial del Estado al plano de la salud, se encuentra que el título de imputación puede ser falla del servicio médico y/o falla del servicio hospitalario. Conforme a lo debatido en el proceso, el estudio se concentrara en la primera de las fallas en cita, que ocasionó el daño. 12 Exp. 19001233100020010165301 (35117)

De conformidad con la jurisprudencia del Consejo de Estado, antes citada, las obligaciones médico asistenciales, por regla general son consideradas de medio y, no de resultado, salvo algunas hipótesis como la obstetricia, caso en el cual, teniendo en cuenta que el parto es la culminación de un proceso natural, la entidad demandada, con la finalidad de enervar la pretensión resarcitoria, estará en la obligación de demostrar que el embarazo, parto y circunstancias posteriores a él, estuvieron rodeadas de eventos imprevisibles e irresistibles ajenos a la ordinaria normalidad que debe presentarse en estos eventos. La atención que se le debía brindar a la señora SOL ÁNGEL VELASCO se encuentra radicada en el campo de la obstetricia, y en este caso, la jurisprudencia de la Sección Tercera del Consejo de Estado ha señalado que la responsabilidad producto de desenlaces indeseables en dicha área, tiende a ser objetiva cuando el proceso de embarazo se ha desarrollado en forma normal y se proyecta sin dificultades o complicaciones científicamente evidentes o previsibles. Como ocurrió en este caso, hasta el último diagnóstico, producido 9 días antes del parto, en el cual se tuvo el primer indicio de pre-eclampsia. 2.4.2. El INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES no desvirtuó los indicios que sirvieron de fundamento a la declaración de responsabilidad en primera instancia. En el caso de autos se estudia la responsabilidad del INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES frente a la inviabilidad del parto de la señora SOL ÁNGEL VELASCO, por

“abruptio de placenta”, en circunstancias de tiempo, modo y lugar ya conocidas, en particular, debe determinarse si asiste razón al apelante, quien apunta a desvirtuar la existencia del daño antijurídico, del hecho de la administración y del nexo causal entre el daño y el servicio prestado por los médicos de esa entidad, al señalar que se trató de un hecho natural imprevisible, el cual, generalmente, tienen como consecuencia la muerte del no nato y, por lo tanto, que en este caso no se compromete la responsabilidad patrimonial de la demandada. Como lo señala la sentencia citada en el acápite correspondiente al marco teórico, en el régimen de responsabilidad médica, corresponde a la demandada probar: 13 Exp. 19001233100020010165301 (35117) “(…) que no hubo falla del servicio, o romper el nexo causal, mediante la acreditación de una causa extraña, como lo son la fuerza mayor, la culpa exclusiva de la víctima o el hecho también exclusivo y determinante de un tercero ; este fue el régimen conocido como de la falla del servicio presunta .” Según lo que, por vía jurisprudencial, de tiempo atrás se aplica a objeto de demostrar dicha responsabilidad, la actividad probatoria de las partes se enmarca en la teoría de la carga dinámica de las prueba, la cual, en síntesis, enseña que le compete a aquella parte que se halla en mejores condiciones para probar la existencia del daño antijurídico o, por el contrario, los eximentes de responsabilidad extracontractual, la carga de probar dicho asunto., a partir del “deber de lealtad que asiste a las partes

en el proceso, el cual les obliga a suministrar todos los medios de que disponen para acreditar la veracidad de los hechos y, en consecuencia, que bien puede el juez en la sentencia hacer correr a la parte negligent