MINSALUD - Circular Conjunta 13 de 2007 -Formato 3

REPUBLICA DE COLOMBIA

FORMATO No. 3

CERTIFICACION DE SALARIOS MES A MES Para Pensiones del regimen de prima Media y para Liquidación y emisión de Bonos Pensionales tipo A Modalidad 1. Libertay dO rden Número consecutivo

A. IDENTIFICACION DE LA ENTIDAD QUE CERTIFICA

1. Nombre o Razón Social: 2. NIT

3. Dirección 4. Ciudad: Código Dane

5. Departamento: Código Dane

11 6.Telefono ( ) 7. Fax ( ) 8. E-Mail:

B. IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR POR EL CUAL SE CERTIFICAN SALARIOS

9. Nombre o Razón Social: 11 0. NIT:

11. Dirección 11 2. Ciudad: Código 1 1 1 1 11 3. Departamento: Código 1 1 14.Sector 1 1E ntidad privada que responde por sus pensiones 1 1S ector Público Nacional 1 1S ector Público Departamental o Distrital 1 1S ector público Municipal

15.Telefono ( ) 11 6. Fax ( ) 11 7. E-Mail:

C. IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR 18.Apellidos y Nombres completos del trabajador: 19. Documento de identidad 20. Fecha de Nacimiento TI□ CC□ CE □ NIT □ Año 1 Mes 1 Día No: 1 1 1 1 1 1 1

C.1 Datos de identificación sustitutos: (Diligenciar en caso que la persona tenga o haya tenido datos de identificación sustitutos) 21.Apellidos y Nombres sustitutos del trabajador: 22. Tipo Documento sustituto 23. No. Doc. Sustituto:

TI□ CC□ CE □ NIT □

D. CERTIFICACION DE SALARIOS MES A MES Para Bonos Pensionales tipo A modalidad 1, se debe diligenciar el formato si el trabajador se vinculó por primera vez a la vida laboral después del 30 de Junio de 1992, y no estuvo afiliado al ISS. (La casilla 31 corresponde a la sumatoria de las casillas 27, 28, 29 y 30) NOTA: Hasta el 31 de marzo de 1.994 se certifica el salario devengado según el Decreto 1158 de 1994. A partir del 1° de abril de 1994 se certifica el salario sobre el cual se cotizó o se debió cotizar. Para entidades del orden territorial se debe certificar el salario devengado según el Decreto 1158 de 1994 hasta el 30 de junio de 1995.

(Si falta espacio use hoja adicional firmada con el mismo número consecutivo)

30. Doceava parte de

27. Asignación 28, Gastos de 24, AÑO 25, MES 26, Días laborados al mes 29, Prima Técnica otros factores 31, Total mes Básica Representación salariales (Dto. 1158)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Aceptamos que cualquier falsedad en esta información nos hará acreedores a las sanciones del artículo 50 del Decreto 1748/95. La información contenida en esta certificación reemplaza cualquier otra expedida en fecha anterior. Funcionario competente para certificar Firma del funcionario Cargo Acto administrativo Fecha de expedición CC: 1 1111 1 123 2222 1 1 3 2 123 2