PGN - FALLA EN EL SERVICIO - Médico asistencial

REPARACION DIRECTA-Responsabilidad administrativa y patrimonial falla en el servicio medico asistencial FALLA EN EL SERVICIO-Médico asistencial (…), y si como consecuencia del mismo, en especial si por la atención y procedimiento por el servicio de inyectología se generaron abscesos en los glúteos del paciente, de ser así si tal circunstancia se tornó en discapacitante y generó en el paciente lesiones que puedan considerarse como un daño antijurídico que deba ser reparado. CADUCIDAD DE LA ACCION-Se ejercitó en tiempo FALTA DE LEGITIMACION POR ACTIVA-Al proceso se allegó copia de las historias clínicas contentivas de la atención médica prestada FALTA DE LEGITIMACION POR PASIVA-La entidad hospitalaria demandada prestó el servicio médico asistencial por tanto está legitimada en la causa por pasiva. TITULO DE IMPUTACION-Falla probada del servicio RESPONSABILIDAD EXTRACONTRACTUAL DEL ESTADO-Por daños causados con ocasión de las actividades médico-sanitarias NEXO CAUSAL-No se probó entre el accionar de la administración y el daño alegado por la parte actora.

FALLA DEL SERVICIO MEDICO-ASISTENCIAL-No existió

2 Expediente 61918

PROCURADURIA PRIMERA DELEGADA

ANTE EL CONSEJO DE ESTADO CONCEPTO No. 0239/ 2018

Bogotá, D.C., 8 de noviembre de 2018 Señores

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN TERCERA – SUBSECCIÓN C

Consejero Ponente doctor: JAIME ORLANDO SANTOFIMIO GAMBOA

E. S. D.

Ref: Proceso 19001-23-31-000 2011 00158 02 (61918)

Acción: Reparación Directa

Actor: Jesús Gabriel Palenchor Piamba y otros

Demandado: Empresa Social de Estado Centro 2 E.S.E.

El Ministerio Público, presenta a consideración de la Sala su concepto en el proceso de la referencia.

1. ANTECEDENTES

3 Expediente 61918 1.1.- Jesús Gabriel Palechor Piamba (afectado directo); Flor De María Piamba de Palechor (madre); Hermelina Rengifo Anacona (compañera permanente); Edwin Palechor Usurriaga (hijo); Rosa Elvira Piamba de Piamba, Manuel Cruz y María Luz Palechor Piamba (hermanos), presentaron demanda contra la Empresa Social del Estado Centro 2 Rioblanco E.S.E. Centro de Salud del Resguardo de Rioblanco – Sotará (Cauca), para que se le declare patrimonial y administrativamente responsables de los daños y perjuicios1 ocasionados a los demandantes, como consecuencia de la falla en la prestación del servicio médico asistencial, diagnóstico y tratamiento brindado al primero, a quien el día 9 de enero de 2009 se le aplicaron sendas inyecciones intramusculares en los glúteos, las que le generaron abscesos en la zonas donde le fueron aplicadas las inyecciones, causándole problemas de movilidad, dolores agudos y pérdida del conocimiento, lo que aconteció en varias oportunidades. Que fue trasladado y reingresado el 16 de enero de 2009 al Hospital Susana López de Valencia donde fue intervenido al día siguiente, recibiendo tratamiento intrahospitalario

hasta el día 22 de enero de 2009, habiendo seguido con dolencias, desequilibrio, mareo, punzadas acompañadas de dolor al sentarse, acostarse y caminar lo que le ha impedido llevar una vida normal (Cfr. fls. 65 a 77 C.1). 1.2. Oposición a las pretensiones 1.2.1. La Empresa Social del Estado Centro 2 E.S.E. se opuso a las pretensiones. Alega que no existió falla en el diagnóstico ni en el procedimiento realizado, ante lo cual no existió falla en la prestación del servicio asistencial toda vez que se obró con diligencia acorde con los síntomas y características de la enfermedad. Señaló que el paciente acudió a la ESE donde se le diagnosticó urolitiasis y lumbalgia para lo cual se le dio el correspondiente como tratamiento, dipirona y diclofenaco, aplicado el primero por vía intravenosa y el segundo por vía intramuscular, medicamentos que le fueron suministrados conforme al cuadro clínico, donde se le dio salida ese mismo día por mejoría clínica. Precisó que 1 Dañó que estimaron: por perjuicios morales en 100 s.m.l.m.v tanto para el afectado directo como para la madre, la compañera permanente y el hijo y 50 s.m.l.m.v. para cada uno de los hermanos; por perjuicios materiales daño emergente la suma de seis millones de pesos (gastos de transporte y manutención); por lucro cesante $42.530.153,82 y por daño a la vida de relación 100 s.m.l.m.v. cien millones de pesos para la victima directa. 4 Expediente 61918

sólo se le aplicó una inyección por vía intramuscular; que dos días después el 11 de enero de 2009 regresó el paciente con síntomas similares a los de la primera atención, presentando proceso infeccioso en el glúteo izquierdo el que se debía de haber presentado desde antes de la primera inyección, pues la evolución natural de tal clase de enfermedad es superior a dos días, ante lo cual descarta que el absceso haya aparecido como consecuencia del medicamento que le fue aplicado por vía intramuscular, agregando que en esa segunda oportunidad se le medicó con inyección de Tramal intramuscular sin que el paciente haya manifestado molestia alguna por la misma o por alguna inyección anterior, dándole salida una vez se tornó asintomático. Que al regresar el paciente el 13 de enero de 2009 presentaba absceso de tejidos blandos fue remitido al Hospital Susana López de Valencia de nivel II, donde se le continuó el tratamiento que se le brindó en la E.S.E. Centro 2, lo que en su sentir corrobora que la medicación suministrada fue la adecuada. Propuso como excepciones entre otras la ausencia de nexo causal, la inexistencia del derecho invocado como de los elementos de la responsabilidad por falla en el servicio. Llamó en garantía a la Cooperativa de Trabajo Asociado Proyectamos Salud de Timbío y a la Compañía de Seguros del Estado S.A.. Llamamientos en garantía que el Tribunal de primera instancia aceptó mediante auto del 26 de agosto de 2013 (Cfr. fls. 94 a 100 C.1). 1.2.2. Seguros del Estado S.A. se opuso a las pretensiones alegando que la

E.S.E. Centro 2 obró con diligencia y acorde con la sintomatología y cuadro clínico del paciente, destacando que dado el período de evolución de tal patología – absceso, el mismo no obedecía a la inyección intramuscular suministrada al paciente por la demanda. Propuso como excepciones la inexistencia tanto de la obligación como de nexo causal; prescripción; límites de responsabilidad; no cobertura de lucro cesante y perjuicios morales y la genérica (Cfr. fls. 84 a 90 Cdno. llamamiento en garantía) 5 Expediente 61918 1.2.3. La Cooperativa de Trabajo Asociado Proyectamos Salud Timbío se opuso a las pretensiones, indicó que conforme a la historia clínica y las demás pruebas allegadas la E.S.E. Centro 2 dio al paciente en forma diligente el tratamiento adecuado, correcto y diligente, remitiéndolo a centro hospitalario del segundo nivel donde se reiteró el tratamiento por lo que infiere que el mismo dado en la E.S.E. era el correcto. Propuso como excepciones la que denominó como cumplimiento de la obligación de medio; inexistencia de responsabilidad; falta de nexo causal; y la genérica o innominada (Cfr. fls. 95 a 145 Cdno. llamamiento en garantía). 1.3. Fallo de primera instancia. El a-quo denegó las pretensiones. Señaló que el daño consistente en abscesos en los glúteos del señor Jesús Gabriel Palechor Piamba se acreditó conforme a la prueba documental, abscesos que le fueron drenados y limpiados, afectación

que le ocasionó sufrimiento y dolor. Indicó que el proceso infeccioso se inició antes de la primera inyección, que en la E.S.E. Centro 2 se le dieron tres diagnósticos diferentes conforme al cuadro clínico de evolución sin que los mismos hayan correspondido a inyección intramuscular. Precisó que el diagnóstico y la atención médica fueron las adecuadas acorde al cuadro clínico presentado por el paciente, habiendo dado inicio al tratamiento correspondiente con antibióticos (Ocacilina y Gentamicina), tratamiento que continuó en el Hospital de Segundo Nivel. Señaló por otra parte el a quo que la atención del paciente fue oportuna frente al absceso o infección que presentaba el paciente. Concluyó que en la actuación no se acreditó el nexo causal entre el daño y el actuar de la E.S.E. Centro 2, ni la falta o falla en el servicio por omisión o por acción de la demandada (Cfr. fls. 194 a 204 C.6). 1.4. Apelación. La parte actora alega que el a quo no efectuó análisis integral de la prueba pues el Tribunal desestimó los testimonios invocados por la parte actora bajo el presupuesto que se trataba de declaraciones de personas sin conocimiento en las disciplinas médicas, las que no participaron en los hechos, estando soportados en lo manifestado por el afectado directo, sustentando el a 6 Expediente 61918 quo sus argumentos en lo dicho por quienes hicieron parte del equipo médico y paramédico que intervino en la atención del paciente, dejando de lado lo consignado en la historia clínica con lo cual la conclusión habría sido diferente, señalando que hubo una errónea e imperfecta aplicación de las inyecciones

intramusculares, procedimientos con los cuales se generaron los abscesos de tejidos blandos en glúteos. Señala que en los centros hospitalarios la presencia en la atención médica es restringida hasta para los familiares del paciente, y que pese a ello los mencionados testimonios solicitados por la parte actora señalan que el señor Gabriel Palechor fue atendido en el puesto de Salud de Rioblanco - punto de atención de la E.S.E. Centro 2 - y que por ello las manifestaciones de aquéllos están basadas en lo manifestado por el enfermo y de las condiciones percibidas luego de que le fueron aplicadas las inyecciones. Cuestionó que se acepte sin reparo alguno lo plasmado en el dictamen del Departamento de Medicina Interna de la Universidad del Cauca, en cuanto no es cierto que la enfermedad se habría iniciado unos siete días antes de la consulta del 9 de enero 2009. Precisó que el centro del debate está en la imperfecta aplicación de inyecciones intramusculares y no en torno a la oportuna atención médica, por lo que tal conclusión del dictamen frente a la atención en tiempo no atendía el punto central del debate, por lo que alega la equivocación del perito sin que la falta de cuestionamiento de tal circunstancia por las partes no es óbice para que se omita tal valoración. Finalizó su argumentación el apelante señalando que la ausencia de disminución de la capacidad laboral no lleva a concluir la inexistencia del daño, por cuanto las lesiones derivadas de los abscesos deben tenerse como tal y por ello tal daño debía ser indemnizado (Cfr. fls. 211 a 214 C.6).

2. CONSIDERACIONES DEL MINISTERIO PÚBLICO El problema jurídico consiste en determinar si hubo falla en el servicio médico asistencial, y si como consecuencia del mismo, en especial si por la atención y procedimiento por el servicio de inyectología se generaron abscesos en los

7 Expediente 61918 glúteos del paciente, de ser así si tal circunstancia se tornó en discapacitante y generó en el paciente lesiones que puedan considerarse como un daño antijurídico que deba ser reparado. 2.1.- Caducidad La atención médica requerida y prestada al paciente culminó el 22 de enero de 2009, la parte actora presentó solicitud de conciliación extrajudicial el 15 de diciembre de 2010, mecanismo por el que se interrumpió y suspendió el término de caducidad para seguir su contabilización desde el 25 de febrero 2011, día siguiente en el que se declaró fallido tal trámite y se expidió la respectiva certificación, extendiéndose por ello el término de caducidad por sesenta y nueve días, yendo la caducidad de la acción hasta el 4 de mayo de 2011, la demanda fue presentada el 18 de marzo de 2011 (Cfr. fl. 78 vto.), por ende la acción se ejercitó en tiempo2. 2.2.- Legitimación 2.2.1.- Por Activa Al proceso se allegó copia de las historias clínicas contentivas de la atención médica prestada al señor Jesús Gabriel Palechor Piamba. De la copia de los registros civiles de nacimiento allegados al proceso se tiene que el señor Palechor Piamba es hijo de la señora Flor de María Piamba de

Palechor y de Manuel Abraham Palechor (Cfr. fl. 8 C.1); que Manuel Cruz y María Palechor Piamba igualmente son hijos de los mismos padres por ello hermanos del afectado (Cfr. fls. 6 y 7 C.1); que Edwin Palechor Usurriaga es hijo de Jesús Gabriel Palechor (Cfr. fl. 9 C.1), por lo que está probada la legitimación en la causa de quienes acuden en las citadas calidades. 2.2.2.- Por Pasiva 2 Dentro del término de los dos años siguientes a la ocurrencia del hecho, artículo 136 del C.C.A.) 8 Expediente 61918 Conforme a la historia clínica allegada a la actuación la entidad hospitalaria que es demandada prestó el servicio médico asistencial al señor Jesús Gabriel Palechor Piamba, por tanto está legitimada en la causa por pasiva. 2.3.- Título de imputación jurídica. Falla probada del servicio Resulta oportuno referirnos al régimen de responsabilidad aplicable en casos como el que nos ocupa, donde se debate lo relativo a la responsabilidad extracontractual del Estado por daños causados con ocasión de las actividades médico-sanitarias, punto sobre el cual el Consejo de Estado ha dicho: “(…) Con fundamento en dicha consideración, se determinó que la demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial corre por cuenta de la parte demandante3, por manera que será el régimen de la falla probada del servicio, con las consecuencias probatorias que le son propias, aquél de conformidad con el cual deberá estructurarse la responsabilidad del Estado4, con lo cual ésta solamente podrá resultar comprometida como consecuencia del incumplimiento, por parte de la entidad

demandada, de alguna obligación legal o reglamentaria, de suerte que sea dable sostener que la mencionada entidad cumplió insatisfactoria, tardía o ineficientemente con las funciones a su cargo o las inobservó de manera absoluta, título jurídico subjetivo de imputación cuyos elementos han sido descritos reiteradamente por esta Sala de la siguiente manera: ‘En cuanto tiene que ver con los elementos cuya acreditación resulta necesaria en el expediente para que proceda declarar la responsabilidad del Estado con base en el título jurídico subjetivo de imputación consistente en la falla en el servicio, la jurisprudencia de esta Corporación ha sido reiterada y uniforme en el sentido de señalar que se precisa de la concurrencia de (i) un daño o lesión de naturaleza patrimonial o extrapatrimonial, cierto y determinado o determinable, que se inflige a uno o varios individuos; (ii) una conducta activa u omisiva, jurídicamente imputable a una autoridad pública, con la cual se incumplen o desconocen las obligaciones a cargo de la autoridad respectiva, por haberle sido atribuidas las correspondientes funciones en las normas constitucionales, legales y/o reglamentarias en las cuales se especifique el contenido obligacional que a la mencionada autoridad se le encomienda y (iii) una relación o nexo de causalidad entre ésta y aquél, vale decir, que el daño se 3

Cita textual del fallo citado: “Aunque se matizará el referido aserto con la aseveración de acuerdo con la cual dicha regla general se excepcionaría cuando la carga probatoria atribuida al demandante ‘resulte extraordinariamente difícil o

prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva. Sólo en este evento y de manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil – que obligaría a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado–, por resultar la regla en él contenida, en el caso concreto, contraria a la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial’. Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 7 de diciembre de 2004, exp. 14.421”. 4 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 3 de octubre de 2007, exp.16.402. C.P. Mauricio Fajardo Gómez. 9 Expediente 61918 produzca como consecuencia directa de la circunstancia consistente en que el servicio o la función pública de la cual se trate, no funcionó o lo hizo de manera irregular, ineficiente o tardía’5”6.”7 (negrillas y subrayado fuera de texto) En el mismo sentido en sentencia del 7 de diciembre de 2016, Expediente No. 34.216, se precisó: “En lo que respecta a la responsabilidad patrimonial del Estado por falla en el servicio médico, la jurisprudencia consolidada del Consejo de Estado ha sido la de considerar que, por regla general, el régimen de responsabilidad aplicable es el de la falla en el servicio; en este sentido, y en atención a que la parte

actora solicitó que se aplicara el régimen de la falla presunta del servicio, resulta pertinente resaltar la jurisprudencia que, respecto del régimen de responsabilidad aplicable en casos en los que se discute la responsabilidad extracontractual del Estado por daños causados con ocasión de las actividades médico-sanitarias, se ha decantado por parte de esta Subsección: “Este aspecto que no ha sido pacífico en la jurisprudencia, comoquiera que paralelamente a la postura que en una época propendió por cimentar la responsabilidad estatal en estos casos sobre la falla presunta del servicio, ha tenido acogida, igualmente, la posición –por lo demás prohijada por la Sala en sus más recientes fallos– de acuerdo con la cual el título jurídico de imputación a tener en cuenta en los supuestos en comento es el de la falla del servicio probada. “Así pues, de la aceptación –durante un significativo período de tiempo– de la aplicabilidad de la tesis de la falla del servicio presunta a este tipo de casos por entender más beneficioso para la Administración de Justicia que en lugar de someter al paciente a la demostración de las fallas en los servicios y técnicas científicas prestadas por especialistas, se impusiese a éstos –por encontrarse en las mejores condiciones de conocimiento técnico y real de cuanto hubiere ocurrido– la carga de atender los cuestionamientos que contra sus procedimientos se formulan por los accionantes8, posteriormente se pasó al entendimiento de acuerdo con el cual el planteamiento en mención condujo a que en todos los litigios originados en los daños causados con ocasión de la prestación del servicio médico asistencial se exigiese, a las

entidades públicas demandadas, la prueba de que dicho servicio hubiere 5 Original de la cita en la sentencia del Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 20 de febrero de 2008, exp. 16.739. C.P. Mauricio Fajardo Gómez. 6 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección A, sentencia del 27 de abril de 2011, exp. 19.192. C.P. Mauricio Fajardo Gómez. 7 Sentencia del 24 de octubre de 2016. Radicación número: 63001-23-31-000-2001-00244-01(38555). 8 (pie de página de la cita) Cita textual del fallo citado: “Especialmente a partir de la unificación de criterios en torno al tema, la cual tuvo lugar con la sentencia de 30 de julio de 1992, con ponencia del Magistrado Daniel Suárez Hernández, referida, junto con toda la evolución hasta entonces evidenciada en relación con este tipo de asuntos, en: Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia del 24 de agosto de 1992; Expediente 6754; Actor Henry Enrique Saltarín Monroy”. 10 Expediente 61918 sido prestado debidamente, para posibilitarles la exoneración de responsabilidad, cuando en realidad ‘… no todos los hechos y circunstancias relevantes para establecer si las entidades públicas obraron debidamente tienen implicaciones técnicas o científicas. Habrá que valorar, en cada caso, si estas se encuentran presentes o no. Así, habrá situaciones en las que, sin duda, es el paciente quien se

encuentra en mejor posición para demostrar ciertos hechos relacionados con la actuación de la entidad respectiva. Allí está, precisamente, la explicación del dinamismo de las cargas, cuya aplicación se hace imposible ante el recurso obligado a la teoría de la falla del servicio presunta, donde simplemente se produce la inversión permanente del deber probatorio ’9. “Con fundamento en dicha consideración, se determinó que la demostración de la falla en la prestación del servicio médico asistencial corre por cuenta de la parte demandante 10 ” 11 . (se destaca y subraya) 2.4.- Medios de Prueba. Al proceso se allegaron: 2.4.1. Respuesta brindada a la Secretaría de Salud del Departamento del Cauca por el Gerente de la ESE Centro 2 en la que se indicó entre otras: “(…) el día 11 de enero solicitó el servicio de urgencias en el punto de atención de la ESE CENTRO 2-RIO BLANCO donde se atendió inmediatamente y en el cual se le diagnosticó una radiculopatía (dolor en la pierna) y urolitiasis, los que se manejaron con liquidos endovenosos (solución salina) tramal intramiscular, dipirona endovenosa (…) posteriormente el 13 de enero vuelve a ingresar con diagnóstico de artropatía aguda en la cadera, artritis séptica, y absceso de tejido blando en glúteo izquierdo, donde se le realizó el manejo adecuado desde el día 14 al 16 de enero con oxacilina, gentamicina, y calor local, por no existir mejoría clínica se remite el 16 de enero de 2009 , con una impresión

diagnóstica de artritis séptica en cadera, así entonces la ESE CENTRO 2 a través de su punto de atención RIO BLANCO, realiza el manejo adecuado (…). […] Los abscesos de tejidos blandos según su fisiopatología tienen un tiempo entre 8 a 10 días para que el proceso infeccioso se desarrolle como tal y permita la 9 (pie de página de la cita) Cita textual del fallo citado: “Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, Exp. 14.421”. 10 (pie de página de la cita) Cita textual del fallo citado: “Aunque se matizará el referido aserto con la aseveración de acuerdo con la cual dicha regla general se excepcionaría cuando la carga probatoria atribuida al demandante ‘resulte extraordinariamente difícil o prácticamente imposible y dicha carga se torne, entonces, excesiva. Solo en este evento y de manera excepcional, será procedente la inversión del deber probatorio, previa la inaplicación del artículo 177 del Código de Procedimiento Civil –que obligaría a la parte actora a probar siempre el incumplimiento por el demandado de su deber de prestar debidamente el servicio mencionado–, por resultar la regla en él contenida, en el caso concreto, contraria a la equidad, prevista en el artículo 230 de la Constitución Política como criterio auxiliar de la actividad judicial’. Cfr. Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 7 de diciembre de 2004, exp. 14.421”. 11 (pie de página de la cita) Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 27 de abril de 2011, expediente 19.192,

Consejero Ponente: Mauricio Fajardo Gómez.

11 Expediente 61918 acumulación de materia purulenta en el tejido subcutáneo, el cual se maneja con antibiótico, terapia y drenaje (…) entonces no es correlativo o coherente manifestar que se forma un absceso de tejidos blandos, inmediatamente después de la aplicación de la inyección, tal como lo afirma el paciente en su queja. Es importante señalar que estos abscesos pueden ser secundarios a la aplicación de inyecciones sin que necesariamente se presenten por la mala técnica de la aplicación, si no por que (Sic.) pueden obedecer a factores externos como las condiciones higiénicas propias del paciente (…)” (Cfrfls. 11 a 13 C.1). 2.4.2. Copia de la Historia Clínica del paciente elaborada en la atención de urgencias de la E.S.E. Centro II Rioblanco en la que se destaca que el señor Jesús Gabriel Palechor Piamba ingresó el 9 de enero de 2009 y dada su sintomatología de urolitiasis y lumbalgia se dispuso tratamiento con dipirona de 2 gramos y 7 ampolletas de diclofenaco para aplicación diaria (CFr. fl. 14 C.1). Que el 11 de enero de 2009 a las 3.55 regresó a y en la que aparecen entre otras las siguientes anotaciones: “(…) dolor en área inguinal. Cuadro clínico de + 7 días de evolución. El paciente refiere que inició dolor en área suprapubica irradiado a pubis y luego a entre pierna inicialmente lento y luego intenso (…).

[…] “(…) en este momento está asintomático por lo cual se sugiere tratamiento ambulatorio, se envía a casa con el mismo, recomendaciones signos de alerta para reconsultar por urgencias” (Cfr. fls. 15 y 15 vto C.1). Que el 13 de enero de 2009 a las 15.00 horas reingresó al servicio de urgencias con dolor en cadera e ingle izquierda, cuadro de más o menos 5 días de evolución que involucra glúteo, región inguinal, y una tercera parte próxima del muslo, al parecer sintomatología devino luego de realizar ejercicio físico (Cfr. fl. 51 C.1); cuyo IDX fue entre otros absceso de tejidos blandos – glúteo izquierdo, siendo hospitalizado. Aparece dentro de tales anotaciones médicas manejo de más o menos cuatro días con aines con poca mejoría, con dolor a la movilización activa del miembro inferior izquierdo (Cfr. fls. 17 y 18 C.1). Recibiendo tratamiento durante los días 14 y 15 de enero de 2009 y remitido a segundo nivel el 16 de los citados mes y año. 2.4.3. Dictamen del Departamento de Medicina Interna de la Universidad del

Cauca en el que se consignó: 12

Expediente 61918 “(…) el señor JESÚS GABRIEL PALECHOR PIAMBA (…) consultó en Rioblanco, Sotará el 9 de enero de 2009 por un cuadro clínico bizarro (Sic.) de malestar general, dolor en las caderas área inguinal y perineales y parte

proximal del muslo izquierdo (…) En ninguna parte informan que este cuadro haya comenzado después de una inyección intramuscular que se le hubiese aplicado antes del 9 de enero. Es más: la historia clínica entre el 9 y el 11 de enero de 2009 afirma que la enfermedad del señor PAÑECHOR PIAMBA se había iniciado unos 7 días antes de su consulta, por lo cual médicamente no es posible atribuir a una o varias inyecciones intramusculares en el gñuteo el desarrollo y la historia natural de las colecciones abscedadas (…). Esto solamente sería posible si al paciente se le hubiesen administrado una o varias inyecciones intramusculares en sus glúteos una semana antes de la primera consulta (…) es decir, por fuera del sistema de salud oficial de (Sic.) municipio y la región. En mi concepto la atención médica y el manejo suministrado entre el 9 de enero de 2009 en Rioblanco (Sotará) hasta el 22 de enero de 2009 fecha en que se le dio de alta del Hospital de Nivel II (…) fue oportuna (…). Una nota escrita del médico que lo atendió en Rioblanco expresa que el 15 de enero de 2009 se comunicó telefónicamente con el nivel II (Hospital Susana López de Valencia) a las 8 pm, donde solamente le admitieron su remisión para el día siguiente, es decir, para el 16 de enero, fecha en la que efectivamente se remitió a Popayán, llegando a las 9:31 al servicio de Urgencias, a las pocas horas (4 pm) lo evaluó Ortopedia y Traumatología; a las 5 pm lo evaluó Medicina Interna, a las 7:20 pm

lo evaluó Cirugía General, el 17 de enero se le hizo la Ecografía que confirmó el diagnóstico y los días 18 y 21 de enero se le hicieron los drenajes y lavados correspondientes de los abscesos en los tejidos blandos en el área de los glúteos y el muslo izquierdo. Es de anotar que desde el día 14 o 15 de enero los médicos de Rioblanco iniciaron el protocolo que suele usarse en estos casos: administrar al menos dos (2) antibióticos por vía parenteral: Oxacilina y Gentamicina, fármacos sinérgicos (el uno potencializa el efecto del otro) que el mismo ortopedista y el cirujano continuaron empleando en el Nivel II de Popayán. La mencionada acción médica y terapéutica era a todas luces la indicada en casos de sospecha clínica de abscesos en tejidos blandos de cualquier localización corporal, relacionados o no con la aplicación de inyecciones intramusculares. El reporte del cultivo del absceso (la pus), informado el día 21 de enero, mostró lo que era de esperarse y que suele encontrarse: Staphyococcus aureus el cual era sensible a los antibióticos que se le estaban suministrando muy acertadamente desde el 14 o 15 de enero: Oxacilina y Gentamicina. Un absceso es una colección de pus conformado por diversas bacterias (generalmente Staphylococcus aureus, llamado vulgarmente Estafilococo dorado), por restos de células de la zona, tejido graso necrótico, sangre, glóbulos blancos, plaquetas, etc., que se puede presentar en cualquier parte de la economía humana, como el cerebro, los pulmones, el mismo corazón, los

músculos, el tejido inmediatamente bajo la piel (tejido celular subcutáneo), etc. La llegada de estos gérmenes a un determinado sitio puede hacerse desde un sitio distante en el cuerpo, de un sitio adyacente o facilitado por una ruptura de la piel por una picadura de un insecto, un objeto cortante, una aguja hipodérmica, etc. La magnitud, extensión y gravedad de los abscesos depende 13 Expediente 61918 por lo general de la cantidad del inoculo (cantidad de bacterias), de la región del absceso, de la respuesta inmune o de defensas del individuo (esto incluye el estado nutricional, la presencia de enfermedades ocultas o no manifiestas, algunos medicamentos o sustancias "naturistas" que pueda estar tomando), todo lo cual influye de manera positiva o negativa en las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Por lo anterior, no es infrecuente que tras una ruptura de la barrera fisiológica de la piei mediante acupuntura o mediante unainyección (intradérmica, subcutánea, intramuscular, intrarticular, intravenosa, etc.) puedan introducirse gérmenes patógenos que inician la enfermedad. Esto depende, como ya lo dije, de múltiples factores como el estado inmunológico previo del enfermo, de la técnica de lavado de manos antes de manipular los equipos y las sustancias, la técnica para su administración con la asepsia y antisepsia habitual indicada en la piel que va a perforarse con la aguja, del tamaño o calibre de la aguja, de la profundidad a la que se aplica la punta de la

aguj