MINSALUD - Acuerdo 019 de 2010 - Anexo 1 - Estudio suficiencia POS - UPC

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ESTUDIO DE SUFICIENCIA Y DE LOS MECANISMOS DE AJUSTE DE

RIESGO DE LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓN PARA

GARANTIZAR EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EN EL AÑO 2011

Informe a la Comisión de Regulación en Salud - CRES

Autores: Bolívar, Mery; Arcila, Axel; Hurtado, Giovanni; Castrillón,

Johanna; Córdoba, Guillermo; Torres, Genny Ministro de la Protección Social: Mauricio Santa María Salamanca Viceministra de Salud y Bienestar: Beatriz Londoño Soto Director General de Gestión de la Demanda en Salud Orlando Gracia Fajardo

BOGOTÁ, DICIEMBRE DE 2010

Carrera 13 No. 3276 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogotá D.C., Colombia ISO9 001 Ministerio de la Protección Social NTCG1P1 NNJ BUREAUV ERITAS República de Colombia Certification libertya dO rden No.C O231984I G P0084 PRÓLOGO El Ministerio de la Protección Social en ejercicio de sus funciones de rectoría y modulación entrega al país, por sexto año consecutivo, el Estudio de Suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el año 2011.

En función de su rol como ente rector del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), el Ministerio de la Protección Social continua trabajando en la dirección y reglamentación de la recolección, transferencia, difusión y articulación de la información en el subsistema al que concurren obligatoriamente todos los integrantes del SGSSS1. De forma complementaria, durante 5 años consecutivos elaboró los estudios y propuestas que requería el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) en el ejercicio de sus funciones2, en desarrollo de las actividades como secretario técnico del CNSSS. Actualmente, como presidente de la Comisión de Regulación en Salud (CRES) elabora estudios para apoyar la toma de decisiones, tal como lo ha venido haciendo el Ministerio de Hacienda y Crédito Público. Estos estudios tienen como objeto actualizar y monitorear el comportamiento de los planes de beneficios y la suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y de los mecanismos de ajuste de riesgo para la financiación de los planes de beneficios. Avances para el SGSSS En el cumplimiento de los objetivos relacionados con el sistema de información, el Ministerio de Protección Social ha avanzado mediante: • El diseño de instrumentos de recolección y de información; • La generación, adaptación y adopción de estándares de la información de prestación de servicios de salud, en particular de la epidemiológica, uso y costo de servicios; y • La articulación de instrumentos y productos para mejorar la calidad (disponibilidad, oportunidad y accesibilidad) de la información de prestación de servicios, como respuesta a la necesidad de tomar decisiones informadas en temas tan importantes como el plan de beneficios y la prima de aseguramiento.

1 Artículo 175 de la Ley 100 de 1993 2 Ibídem ii Carrera 13 No. 3276 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogotá D.C., Colombia ISO9 001 Ministerio de la Protección Social NTCG1P1 NNJ BUREAUV ERITAS República de Colombia Certification libertya dO rden No.C O231984I G P0084 En este marco, el Ministerio consciente de la necesidad y obligación de brindar al SGSSS los mejores productos ha desarrollado procesos de estandarización de: • La solicitud de información con la variables mínimas requeridas para el desarrollo de los estudios de los planes de beneficios y sus correspondientes UPC; • Los procesos de validación de la cobertura y la calidad de la información de los estudios de los planes de beneficios y sus correspondientes UPC; • La metodología de la elaboración de Guías de Atención Integral (GAI), que puede soportar la actualización de los planes de beneficios y su impacto en la UPC; • Las metodologías de cálculos de la suficiencia de la UPC y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la misma; y • Las bases de datos de los estudios de suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC. Esto contribuye a visualizar y entender los insumos de información; los procesos de tratamiento de los datos; las diferentes metodologías, incluyendo las de cálculos, y los resultados. Con estos instrumentos, el Ministerio ha puesto a disposición del SGSSS información, metodologías, cálculos y resultados para: • La actualización de los planes de beneficios a través de las GAI y de la evaluación de

tecnologías puntuales; y • La suficiencia y de los mecanismos de ajuste de riesgo de la UPC, en los que se presenta de manera estándar y completa los procesos de información y de cálculo que permiten el análisis, el control, la replicabilidad y la evaluación. Es importante precisar, que estos estudios se han basado en políticas públicas incrementales3 en la que los procesos de calidad de la información han ido mejorando y se han complementado los métodos de cálculos, que nos permiten cotejar los resultados obtenidos a través de los diferentes métodos utilizados. Retos para el SGSSS Es necesario insistir en que a pesar de los avances logrados en estos años en términos de la generación de un círculo virtuoso de toma de decisiones basadas en información sistemáticamente recogida, garantizando publicidad y trasparencia, hay grandes retos: 3 Salazar, C. Las políticas públicas. Pontificia Universidad Javeriana. 1995 iii Carrera 13 No. 3276 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogotá D.C., Colombia ISO9 001 Ministerio de la Protección Social NTCG1P1 NNJ BUREAUV ERITAS República de Colombia Certification libertya dO rden No.C O231984I G P0084

1. Lograr la recolección de información del régimen subsidiado del uso actual de servicios de la población afiliada y del uso potencial para la unificación de los planes de beneficios, que permita un ajuste de riesgo que supere la variable geográfica. En este punto es de gran importancia la información del primer nivel de atención proveniente de la forma de

reconocimiento y pago, capitación prestada en su gran mayoría por los hospitales públicos del país.

2. Continuar mejorando los procesos de calidad de la información debido a que se cuenta con series de tiempo de uso y gasto en salud, que permiten su comparabilidad y el seguimiento del comportamiento tanto individual como agregado, con otras fuentes como los Registros Individuales de Prestación de Servicios (RIPS) y fuentes primarias procedentes de los prestadores de servicios de salud.

3. Profundizar el ajuste de riesgo a variables epidemiológicas que den mayor explicación al gasto en salud y que a su vez permitan reducir los incentivos a la selección de riesgos, como instrumentos indispensables para facilitar la competencia por calidad en el mercado del aseguramiento y de la prestación de servicios de salud. Para ello se requiere mejorar esta variable en el reporte de información.

4. Avanzar en el fortalecimiento de la UPC como un incentivo para los resultados en salud, a través de las GAI y su articulación con los indicadores de efectividad del sistema de información de la calidad, el sistema de habilitación y acreditación, en el marco del Plan

Nacional de Salud Pública (PNSP).

5. Estudiar otros gastos de en salud individual como aquellos cubiertos por otros planes de beneficios o planes complementarios, los no cubiertos por los planes de beneficios y los gastos de bolsillo.

6. Estudiar los gastos administrativos de las Entidades Promotora de Salud, (EPS) de tal suerte que la UPC recoja de mejor manera la estructura de éstos.

7. Avanzar en otros usos potenciales de la información del estudio como son el análisis de los copagos y la cuotas moderadoras, demanda atendida, formas de reconocimiento y pago

entre EPS y prestadores de servicios de salud, tarifas, estancias hospitalarias, ente otros. Por último es importante resaltar que en estos 7 años se ha avanzado en los diferentes estudios que permiten la transparencia, confianza y credibilidad de la calidad técnica del Ministerio para un mejor entendimiento de la información y los estudios, con el concurso de aseguradores y prestadores. Sin embargo, la tarea continua aún inacabada y las exigencias son cada vez mayores. iv Carrera 13 No. 3276 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogotá D.C., Colombia ISO9 001 Ministerio de la Protección Social NTCG1P1 NNJ BUREAUV ERITAS República de Colombia Certification libertya dO rden No.C O231984I G P0084 CONTENIDO 1 INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................... 1 2 OBJETIVOS ................................................................................................................................ 3 2.1 OBJETIVO GENERAL ...................................................................................................................... 3 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO ....................................................... 3 2.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO ........................................................... 3 3 METODOLOGÍA .......................................................................................................................... 4 3.1 TIPO DE ESTUDIO ........................................................................................................................... 4 3.2 PERIODO DE ANÁLISIS .................................................................................................................. 4 3.3 UNIDAD DE OBSERVACIÓN ........................................................................................................... 4 3.4 UNIVERSO ........................................................................................................................................ 4 3.5 TIPO DE INFORMACIÓN ................................................................................................................. 5 3.6 VARIABLES ...................................................................................................................................... 5 3.7 FUENTES DE INFORMACIÓN ......................................................................................................... 5 3.8 GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN .................................................................................................... 6

3.9 MÉTODOS ........................................................................................................................................ 8 4 RESULTADOS .......................................................................................................................... 33 4.1 REGIMEN CONTRIBUTIVO ........................................................................................................... 33 4.2 REGIMEN SUBSIDIADO ................................................................................................................ 94 5 CONCLUSIONES .................................................................................................................... 103 6 RECOMENDACIONES ............................................................................................................ 106 7 BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................... 109 8 ANEXOS .................................................................................................................................. 111 8.1 Anexo1. Variables de población del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ....................... 111 8.2 Anexo 2. Variables planes de beneficio del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ........... 112 8.3 Anexo 3. Códigos de reporte de actividades del POS del régimen subsidiado de los pueblos indígenas del Estudio de suficiencia POS – UPC 2011 ......................................................................... 114 8.4 Anexo 4. Proceso de Información del Estudio de suficiencia POS – UPC 2011 .................... 115 8.5 Anexo 5. Estructura de la solicitud de información de población del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ........................................................................................................................................ 116 8.6 Anexo 6. Estructura de la solicitud de información de prestación de servicios del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ..................................................................................................................... 117 v Carrera 13 No. 3276 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogotá D.C., Colombia ISO9 001 Ministerio de la Protección Social NTCG1P1 NNJ BUREAUV ERITAS República de Colombia Certification libertya dO rden No.C O231984I G P0084 8.7 Anexo 7. Definición de los ítems a detallar en el valor en la solicitud de información del

Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ................................................................................................. 120 8.8 Anexo 8. Formato de solicitud de información sobre la cobertura de los registros individuales de prestación de servicios de salud enviados por la EPS al MPS según forma de reconocimiento del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ............................................................... 123 8.9 Anexo 9. Matriz de coberturas de coberturas de registros de información de prestación de servicios de salud de cada una de las EPS del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 .................. 124 8.10 Anexo 10. Factores que se combinan para obtener la cobertura del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ........................................................................................................................................ 125 8.11 Anexo 11. Matriz de coberturas de registros de información de prestación de servicios de salud para el conjunto de las EPS del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ................................. 126 8.12 Anexo 12 Documento metodológico para la determinación de frecuencias de uso de procedimientos y dispositivos para la precisión y actualización integral de los Planes Obligatorios de Salud .................................................................................................................................................... 127 8.13 Anexo 13 Medicamentos............................................................................................................. 128 8.14 Anexo 14 Resultados estimación IBNR del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ........... 222 8.15 Anexo 15 Resultados ajuste de compensaciones no realizadas del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ........................................................................................................................................ 223 8.16 Anexo 16 Gráfico de los resultados ajuste de compensaciones no realizadas del Estudio de suficiencia POS - UPC 2011 ..................................................................................................................... 224 vi Carrera 13 No. 3276 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogotá D.C., Colombia

ISO9 001 Ministerio de la Protección Social NTCG1P1 NNJ BUREAUV ERITAS República de Colombia Certification libertya dO rden No.C O231984I G P0084 TABLAS Tabla 1 Fuentes de información, Colombia 2010 ................................................................................................................. 5 Tabla 2 Procesos de calidad de las bases de datos de prestación de servicios de salud, Colombia 2010 ......................... 7 Tabla 3 Ejemplo de triangulo de las compensaciones ........................................................................................................ 19 Tabla 4 Ejemplo de costo promedio basado en la experiencia individual ........................................................................... 26 Tabla 5 Ejemplo de costo total incurrido ............................................................................................................................. 26 Tabla 6 Ejemplo de costo promedio razón entre costo y experiencia ................................................................................. 26 Tabla 7 Ejemplo de costo promedio con relatividades ........................................................................................................ 27 Tabla 8 Ejemplo de costo promedio con relatividades ........................................................................................................ 27 Tabla 9 Ejemplo de relatividades por zona y sexo .............................................................................................................. 27 Tabla 10 Ejemplo de estimación de prima pura .................................................................................................................. 28 Tabla 11 Coberturas de información en registros y valores en el Régimen Contributivo, Colombia 2009 ......................... 33 Tabla 12 EPS seleccionadas para el Estudio de suficiencia en el Régimen Contributivo, Colombia 2009 ........................ 34 Tabla 13 Distribución de afiliados equivalente por cada una de las EPS ........................................................................... 35 Tabla 14 Comparación de las diez primeras causas agrupadas por categoría de la CIE-10 en el ámbito de consulta externa. Colombia. 2006 y 2009 ......................................................................................................................................... 37 Tabla 15 Comparación de las diez primeras causas agrupadas por categoría de la CIE-10 en el ámbito de urgencias. Colombia. 2006 y 2009 ....................................................................................................................................................... 39 Tabla 16 Comparación de las diez primeras causas agrupadas por categoría de la CIE-10 en el ámbito hospitalario.

Colombia. 2006 y 2009 ....................................................................................................................................................... 41 Tabla 17 Comparación de las diez primeras causas agrupadas por categoría de la CIE-10 en el ámbito hospitalario. Colombia. 2006 y 2009 ....................................................................................................................................................... 43 Tabla 18 Gasto de las atenciones por grande grupos diagnósticos en todos los ámbitos de prestación de servicios, Colombia. 2009 ................................................................................................................................................................... 44 Tabla 19 Variación en la incidencia de casos sospechosos de Enfermedad Similar a Influenza (ESI) como parte de la declaración de la pandemia de influenza y la vigilancia intensificada y los cambios en el gasto en salud por su atención, Colombia 2008 y 2009 ........................................................................................................................................................ 46 Tabla 20 Variación en la incidencia de casos sospechosos de Enfermedad Similar a Influenza (ESI) como parte de la declaración de la pandemia de influenza y la vigilancia intensificada y los cambios en el gasto en salud por su atención, excluyendo a la EPS037, Colombia 2008 y 2009 ............................................................................................................................................................ 46 Tabla 21 Valor total de servicios reportado para los Estudios de suficiencia por las EPS de la selección del Régimen Contributivo, Colombia 2008 - 2009 .................................................................................................................................... 47 Tabla 22 Frecuencias de servicios reportado para los Estudios de suficiencia por las EPS de la selección del Régimen Contributivo, Colombia 2008 - 2009 .................................................................................................................................... 48 Tabla 23 Valor total de servicios reportado por agregados para los Estudios de suficiencia por las EPS de la selección del Régimen Contributivo, Colombia 2008 - 2009 .............................................................................................................. 48 Tabla 24 Afiliados que recibieron medicamentos sin servicios de salud de acceso al sistema reportados al Estudio de

suficiencia por las EPS de la selección del Régimen Contributivo, Colombia 2009 ........................................................... 56 Tabla 25 Medicamentos que presentan mayor variación en el valor total reportados al Estudio de suficiencia por las EPS de la selección del Régimen Contributivo, Colombia 2008 - 2009 ...................................................................................... 57 Tabla 26 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Omeprazol de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 59 Tabla 27 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Metoprolol de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 60 Tabla 28 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas de la Azatioprina de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 61 Tabla 29 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas de la Lovastatina de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 62 vii Carrera 13 No. 3276 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogotá D.C., Colombia ISO9 001 Ministerio de la Protección Social NTCG1P1 NNJ BUREAUV ERITAS República de Colombia Certification libertya dO rden No.C O231984I G P0084 Tabla 30 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Carboplatino de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 63 Tabla 31 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Acetaminofen de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia

2010 .................................................................................................................................................................................... 64 Tabla 32 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Amlodipino de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 65 Tabla 33 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Naproxeno de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 66 Tabla 34 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Glibenclamida de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................... 67 Tabla 35 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas de la Hierro (ferroso) sulfato anhidro de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 ...................................................................................................................................................... 68 Tabla 36 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas de Levotiroxina de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 69 Tabla 37 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Interferon alfa de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 70 Tabla 38 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Interferon alfa de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 71 Tabla 39 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Factor antihemofílico VIII de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 ...................................................................................................................................................... 72 Tabla 40 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas de Metformina de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 73 Tabla 41 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas de Hidroclorotiazida de acuerdo con las indicaciones del INVIMA,

Colombia 2010 .................................................................................................................................................................... 74 Tabla 42 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas del Enalapril de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 75 Tabla 43 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas de Metocarbamol de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 76 Tabla 44 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas de Amitriptilina de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 .................................................................................................................................................................................... 77 Tabla 45 Dosis terapéuticas, máximas y tóxicas de Calcitriol - Vitamina D3 activa de acuerdo con las indicaciones del INVIMA, Colombia 2010 ...................................................................................................................................................... 78 Tabla 46 Estimación IBNR en el Régimen Contributivo, Colombia 2010 ........................................................................... 79 Tabla 47 Trending en el Régimen Contributivo, Colombia 2010 ........................................................................................ 81 Tabla 48 Evolución proceso de compensación en el Régimen Contributivo, Colombia 2010 ............................................ 82 Tabla 49 Ajuste por Compensaciones Causadas y no Realizadas en el Régimen Contributivo, Colombia 2010 .............. 83 Tabla 50 Severidades Estimadas Dispositivos Médicos en el Régimen Contributivo, Colombia 2010 .............................. 88 Tabla 51 Severidades Estimadas Dispositivos Médicos en el Régimen Contributivo, Colombia 2010 .............................. 90 Tabla 52 Indicación de tarifa en el Régimen Contributivo, Colombia 2010 ........................................................................ 92 Tabla 53 Impacto de los ponderadores del régimen contributivo en relación con la UPC promedio real, Colombia 2010 93

Tabla 53 Coberturas brutas de información en registros y valores en el Régimen Subsidiado Pleno, Colombia 2009 ..... 94 Tabla 54 EPS seleccionadas para el Estudio de suficiencia en el Régimen Subsidiado Pleno, Colombia 2009 ............... 96 Tabla 55 Corrección de exposición en el Régimen Subsidiado, Colombia 2010 ................................................................ 97 Tabla 56 Estimación IBNR en el Régimen Subsidiado, Colombia 2010 ............................................................................. 98 Tabla 57 Trending en el Régimen Subsidiado, Colombia 2010 ........................................................................................ 100 Tabla 58 Primas Pura Base Régimen Contributivo, Colombia 2010 ................................................................................ 101 Tabla 59 Primas Pura Base Régimen Subsidiado, Colombia 2010 .................................................................................. 101 Tabla 60 Indicación de tarifa en el Régimen Subsidiado, Colombia 2010 ........................................................................ 102 Tabla 61 Indicación de tarifa en el Régimen Contributivo, Colombia 2010 ...................................................................... 103 viii Carrera 13 No. 3276 PBX: 3305000 FAX: 3305050. www.minproteccionsocial.gov.co. Bogotá D.C., Colombia ISO9 001 Ministerio de la Protección Social NTCG1P1 NNJ BUREAUV ERITAS República de Colombia Certification libertya dO rden No.C O231984I G P0084 GRÁFICOS Gráfico 1 Valor total de servicios reportado