MINSALUD - Acuerdo 08 de 2009 - Anexo tecnico - Cálculo suficiencia de la UPC

Secretaría Técnica. Memoria # 8 Febrero 11 de 2010.

Tema: Cálculo suficiencia de la UPC , Respuestas, aclaraciones

Asistentes: ‐ Juan Pablo Rueda (Salud Total EPS) ‐ Maribel Posada (CRES)

‐ Luis Edgar Ibarra (Compensar EPS) ‐ Esperanza Giraldo (CRES) ‐ Sandra Camacho (AC EMI) ‐ Felipe Quevedo (CID – UNAL) ‐ Guillermo Córdoba (Ministerio de la Protección Social) ‐ Ricardo Espinosa (Ministerio de Hacienda) ‐ Jairo Betancourt (Asesor CRES) ‐ Johanna Castrillón (MPS) ‐ Heriberto Pimiento (comisionado CRES) ‐ Beatriz Rodríguez (Asesora CRES) ‐ Felix Martínez (CID – UNAL) ‐ Leonardo Montaño (CID – UNAL) ‐ Genny Torres (Ministerio de la Protección Social) ‐ Efrain Meneses (Ministerio de la Protección Social) ‐ Dolores Bolaños (CRES) ‐ Nicolás Vargas (CRES) ‐ Edgar Guerrero (CRES) ‐ Mery Bolívar (MPS) ‐ María Cecilia González (SURA) ‐ José Manuel Rojas (CRES) ‐ Licerole Ruiz (Servicio Occidental de Salud S.O.S.) ‐ Alfredo Rueda (CID – UNAL) ‐ Jenny Catalina Palomino (Nueva EPS).

Horario de Reunión: de 9: 00 a.m. – 7:00 p.m.

Metodología: Se exponen y en la medida de la misma se van realizando las aclaraciones.

Presentación Asesor Ministerio de Hacienda Procesos de Revisión macroeconómica– Dr. Ricardo Espinosa

o Se realiza una descripción histórica del proceso que llevó a la creación de la UPC y los cálculos en que incurrió el Ministerio de Hacienda para llegar a la actualidad. (cid:131) Importancia de los manuales del seguro social para el sistema tarifario, que en los casos en los cuales no se tiene un 100% de efectividad, estos son un referente confiable para estimar un posible resultado consistente. o En cuanto a tarifas, el proceso se ha realizado a tarifas de mercado, de forma tal que permita un buen ajuste de las frecuencias frente a su costo. o Dentro de la simulación de medicamentos, el nivel de aproximación es tal que su diferencia no pasa de 500 pesos entre los estudios, lo que resalta la exactitud del modelo. o En cuanto al modelo de estancias y valoración del POS a precios de mercado, los manuales han dado la referencia para determinar la suficiencia de la UPC y hasta l fecha es cálculo se ajusta a la realidad. Toda EPS puede replicar el estudio, ya que existen los manuales y es de conocimiento público el valor de las tarifas de mercado. o Debe existir una separación entre la causación y los estados financieros, ya que se han realizado múltiples estudios y hasta la fecha ningún estudio ha podido llegar a un resultado.

Dudas: ‐ Salud total: Se ha estudiado el valor de los homólogos? Respuesta Min Hacienda: si es por tutelas, siempre se ha respondido que si está en el consenso, se incluye, de lo contrario no y frente a lo no POS, no se han costeado en los análisis, ya que no están dentro de los manuales reglamentarios para el contributivo.

Análisis del acuerdo 08 Dr. Heriberto Pimiento (comisionado CRES)

Aclaraciones sobre archivos. Dra Maribel Posada (Asesora CRES) • Compromiso de envío de todas las respuestas a todos en su respectivo momento. • Se hizo un análisis multidisciplinario de todo el acuerdo 03, estimando el riesgo médico y la responsabilidad que se debe tomar, así como su proceso, desde la medicina. • El análisis tuvo en cuenta lo que se incluye y no, en cada uno de los niveles de atención, teniendo en cuenta en todo caso que lo importante para el sistema es el paciente. Este proceso pasó por CUPS y medicamentos, en el cual se amoldó a la reglamentación del INVIMA. • Sobre la carencia de las definiciones en el sistema que fueron improvisadas en el 03, para el 08 se tomaron las definiciones en el sistema, excepto las de paciente terminal en la que se tomó la reconocida a nivel mundial. • Se expedirá un acuerdo aclaratorio para definir el artículo 62 que en la versión actual no está, con el fin de mostrar claridad ante la interpretación total del acuerdo 08 de 2010. • La metodología estará entre preguntas y respuestas frente al acuerdo. • Hay una diferencia entre insumos, dispositivos, procedimientos y medicamentos, ya que estos último no tuvieron inclusiones, se tomo el listado actual. • No se derogó la resolución del MAPIPOS (5261), el acuerdo 08 explicó lo que queda dentro del régimen contributivo. • El marco de presentación se hace con el impacto del costo. • La desagregación del los MAPIPOS en CUPS no aumentó el costo, ni abrió una brecha, ya que todo está en el anexo 2 y lo que esté fuera de eso no se tiene que aplicar. • Se define en el estudio cual es el que está.

• En los dispositivos, se debe tener en cuenta el que le de sostenibilidad al sistema, siempre que su utilidad, justificación y pertinencia lo ameriten. • Dentro del POS contributivo, se precisó y no se amplió. Como ejemplo: atención domiciliaria. • Los medios de contraste que están en el anexo 1, están incluidos. • Artículos 12, 14, 16, 44, 45 y 54 se leyeron y explicaron detenidamente.

Dudas y Aclaraciones: ‐ Salud total: dentro de los procedimientos que no están en el acuerdo 08, pero que se enviaron en el archivo, es importante ver que en el procedimiento hospitalario, hay varias cosas que lo rodean. ‐ CRES: El POS contributivo está construido por procedimiento, insumo, dispositivo y actividad. ‐ Servicio Occidental de Salud SOS: Entiendo que el stend no cardiaco quedó incluido, si o no? Respuesta CRES: no está incluido y esta decisión se tomó frente a un procedimiento que si es POS. ‐ CRES: La desagregación de los MAPIPOS en CUPS, supone que se amplió? Respuesta todos: Si. ‐ ACEMI: en un procedimiento, se debe incluir la prótesis a la luz del artículo 14? Respuesta CRES: si. Siempre que esté dentro de los listados vigentes, o se de la justificación del médico. ‐ Salud total: las evidencias de nuevas tecnologías no se han incluido en lo general y de manera práctica toca someterlo a pares. ‐ ACEMI: Precisar a que hacer referencia la discapacidad, con el fin de dar mayor claridad frente a la definición.

CRES: en medicina alternativa, se habilitan actividades de terapia física, así como sobre

médicos graduados que tomaron dicha especialización.

ACEMI: que es lo que está costeado en el POS?.Respuesta: se dará luego, ya que no hace parte de la reunión.

SURA: el listado de exclusiones, quiere decir que está excluido totalmente o hace parte de un CTC? Respuesta: dentro de POS no estará, en materia de operatividad, depende de otra instancia, en este caso el ministerio o las respectivas instancias jurídicas del caso.

Además está el fondo de excepcionales, el cual tiene su propio sistema de operación y no es competencia de la CRES.

ACEMI: en las coberturas de prevención, es muy costoso, ya que no se llega al 100% y cómo se puede entender el costeo? Respuesta: hay una resolución modificatoria del 412 y las medidas complementarias, en la parte operativa la CRES no tiene injerencia.

Compensar: cuál es el espíritu para dejar vacunación contra hepatitis A, siendo que esta no es PAI? Respuesta: se explica dentro del articulado y posteriormente en la cartilla Compensar: sobre el artículo 45, se contempla la atención de urgencias, luego de una complicación por cirugía estética? Respuesta: en el artículo 17, de exclusiones se define claramente el modo de procedimiento al respecto.

Acuerdos. ‐ Se aclaró en medicamentos, dispositivos y actividades. ‐ Se recibirán por escrito todas las solicitudes de claridad, teniendo en cuenta que el articulado es el piso sobre el cual se van a realizar las respectivas actualizaciones, las cuales responderán a criterios técnicos. ‐ Se solicita al MPS el archivo de CUPS (frecuencias y severidad) utilizados.

ACLARACIONES DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL.

Felix Martínez.

‐ El tiempo fue muy corto para todo el análisis, por lo que tiene aclaraciones y es un gran esfuerzo realizado por el Ministerio y las EPS, tanto la metodología y resultados de sus estudios que son importantes para mantener en el tiempo. ‐ Dentro del método utilizado se debe contemplar la diferencia entre lo capitado en la base de datos y lo capitado que no esté en la base de datos (diferencia pequeña resultado). ‐ El ejercicio lleva a una prima por grupo y no a un valor devengado. ‐ El promedio facturado se hace con corte a junio, ya que después del corte de marzo se recibieron las entregas respectivas, donde el IBNR se mantiene según la aclaración. ‐ En la prima pura, a futuro se puede contemplar un 1% de margen de riesgo, debido a las dificultades del método del cálculo. ‐ Frente a Humana Vivir, la prima pura baja en $10.000, ya que se volvió a realizar todo el proceso sin esta EPS ‐ Se envía la tabla con el ajuste de NO POS en el cálculo financiero. CONCLUSIONES ‐ El propósito inicial era mirar las metodologías y compartirlas con todos, así como sus respectivos comentarios y observaciones resultantes. ‐ Que hace falta en el estudio, que se continuará trabajando a futuro y definir compromisos que se pueden ir adquiriendo. ‐ Que hace falta o Universidad Nacional: (cid:131) falta realizar el debate sobre la pertinencia de inclusión de información financiera al de la prima pura, para la prima total. (cid:131) Falta entregar la tabla No POS, que hace referencia a los ajustes financieros. (cid:131) En términos de información prima pura, el análisis se hace con la información inicial. (cid:131) Queda el compromiso de trasmitir a la CRES los comentarios totales frente

a la información total recibida. (cid:131) Preguntar si existe otro tipo de archivos diferentes a los cálculos del documento, para entregar. o Con el Ministerio de protección Social (cid:131) Como se construye la herramienta que permita observar el cruce MAPIPOS, CUPS para el 08. Se solicita al algoritmo en ACCES para realizar la respectiva consulta. (cid:131) Falta dentro del archivo remitido, dos pestañas sobre el grupo I (revisar y enviar) (cid:131) Enviar el paso a paso del IBNR (cid:131) Si se refleja un cambio adicional, sobre las informaciones recibidas, se volverá a realizar el envío de información. ‐ Compromisos: o Se envían las observaciones y comentarios a todo tema o De acuerdo. La necesidad de poner partes en la nota actuarial en un seguimiento. (cid:131) Dispositivos • Listado: visto entre acuerdo 08 (cuál es el que se refiere en el artículo 14) y acuerdo 09 ( es visible el del articulo 14 en este) • Definir en montar un observatorio o en definir el compromiso • Acuerdos ACEMI. Relación CUPS y su relación factible. • Primera Semana de Marzo: se envía un primer listado de lo que se considera está en el POS según el 08. (CRES compromiso) • Cuarta Semana de Marzo: se envía reporte EPS con una estructura concertada. • ACEMI: próxima semana se envía un archivo de estructura de reporte para EPS. (cid:131) Frecuencias de “Nuevos” procedimientos y actividades • Se hace seguimiento, con esclarecimiento de la unidad de reporte con base en las existentes. • las mismas unidades de reporte y a análisis sobre los 371 para

determinar a cuales hacerles seguimiento. (se envía la próxima semana y se espera la retroalimentación) (cid:131) Homólogos: • Verificar cálculo en la UPC. ( que contempla la frecuencia) • (cid:131) Acuerdo • Construir cronograma y herramientas • Manejo y estructura completa de envío de información de ajustes. • Construir canal de comunicación. • o Organizar un seguimiento y mirada con ciertos límites (el cual depende de la capacidad) o Organizar foros sobre terminología utilizada dentro del POS.

Memoria Técnica realizada por: Felipe Quevedo